הערכת חומרה
הערכת חומרת המחלה היא הצעד הראשון בבחירת אסטרטגיית טיפול. קיימים מספר כלים מאומתים להערכת חומרה:
| פרמטר | Mild | Moderate | Severe | סף לטיפול מערכתי |
|---|---|---|---|---|
| EASI | 1-7 | 7.1-21 | מעל 21 | מעל 16 |
| SCORAD | פחות מ-25 | 25-50 | מעל 50 | מעל 40 |
| IGA (0-4) | 2 (Mild) | 3 (Moderate) | 4 (Severe) | 3 ומעלה |
| BSA (%) | פחות מ-5% | 5-20% | מעל 20% | מעל 10% |
| DLQI | 2-5 | 6-10 | מעל 10 | מעל 10 |
החלטה על מעבר לטיפול מערכתי צריכה להתבסס גם על השפעת איכות החיים (DLQI), ולא רק על סקורים אובייקטיביים. מטופל עם BSA נמוך אך עם DLQI גבוה: יש לשקול טיפול מערכתי (לדוגמה: מעורבות באזורים נגישים כמו פנים, ידיים, איברי מין).
EASI הוא הכלי המועדף במחקרים קליניים ובהנחיות בינלאומיות. מומלץ לשימוש קליני שוטף לצד DLQI.
---
מדרג טיפולי
Step 1: מחלה קלה (Mild AD)
- Moisturizers: שימוש במלחחים (Emollients) לפחות פעמיים ביום. מוצרים על בסיס שמנים, ללא בשמים, אלכוהול או רכיבים רגישים.
- TCS (Topical Corticosteroids): עוצמה Class II-III (בינונית). מריחה פעם ביום מספיקה. באזורים רגישים (פנים, צוואר, אזור גניטלי) יש להעדיף Class IV-V או לעבור ל-TCI.
- Proactive therapy: לאחר השגת הפוגה, TCS פעמיים בשבוע באזורים נוטים להתלקחויות, למניעת הישנות.
Step 2: מחלה בינונית (Moderate AD)
- TCI (Topical Calcineurin Inhibitors): Tacrolimus 0.1% משחה או Pimecrolimus 1% קרם. יעילים במיוחד באזורים רגישים. צריבה מקומית שכיחה אך חולפת תוך מספר ימים.
- Crisaborole 2% (PDE-4 inhibitor): משחה טופיקלית למחלה קלה עד בינונית. מאושרת מגיל 2 ומעלה.
- Ruxolitinib 1.5% cream (Topical JAK inhibitor): מאושרת FDA למחלה קלה עד בינונית. מריחה פעמיים ביום, מקסימום 60 גרם לשבוע ב-20% BSA.
תכשירים טופיקליים חדשים (2024):
- Tapinarof 1% cream (AhR agonist): מנגנון פעולה חדש. אושר על ידי FDA בדצמבר 2024 לטיפול AD מגיל 2. מריחה פעם ביום. לא סטרואידי, לא מעכב JAK.
- Roflumilast 0.15% cream (PDE-4 inhibitor): אושר על ידי FDA ביולי 2024 לטיפול AD קלה עד בינונית מגיל 6. מריחה פעם ביום, נסבל היטב.
Tapinarof ו-Roflumilast מהווים חלופות חשובות ל-TCS ול-TCI באזורים רגישים ולטיפול ארוך טווח, ללא הסיכונים המוכרים של סטרואידים וללא סיכוני ה-Black Box של TCI.
Step 3: מחלה בינונית-קשה (Moderate-Severe)
- NB-UVB Phototherapy: קו ראשון לטיפול מערכתי לפי הנחיות AAD ו-EADV. פרוטוקול: 2-3 פעמים בשבוע, עלייה הדרגתית לפי MED.
- Cyclosporine: 3-5 mg/kg/day, יעיל ומהיר. מוגבל לתקופה של עד שנה עקב רעילות כלייתית ויתר לחץ דם.
- Methotrexate: 10-25 mg/שבוע, יעיל אך איטי. דורש מעקב תפקוד כבדי.
בעידן הביולוגיות ומעכבי JAK, הנטייה להימנע מ-Cyclosporine/MTX גוברת. השימוש בהם נותר בעיקר כגשור זמני (Bridging) לקראת השגת הפוגה.
Step 4: מחלה קשה (Severe AD) - Biologics & Small Molecules
ארבע תכשירים ביולוגיים מאושרי FDA נכון ל-2026 לטיפול AD בינונית-קשה:
---
השוואת ביולוגיות
Dupilumab (Dupixent): Anti-IL-4/IL-13Ra. הביולוגי הראשון שאושר ל-AD. נוגדן מונוקלונלי IgG4. מעל 6 שנות ניסיון. תופעה עיקרית: דלקת עיניים (Conjunctivitis) בכ-10-15%. מאושר גם לאסתמה, Eosinophilic Esophagitis ו-CRSwNP. בישראל: נכלל בסל הבריאות.
Tralokinumab (Adbry): Anti-IL-13 בלבד. אושר ב-2021 למבוגרים וב-2023 לבני 12+. מינון: 600 mg Loading dose, 300 mg Q2W.
Lebrikizumab (Ebglyss): Anti-IL-13 IgG4 במנגנון שונה. אושר על ידי FDA בספטמבר 2024 לגיל 12+. יתרון מרכזי: אפשרות להאריך מרווחי ההזרקה ל-Q4W לאחר 16 שבועות במגיבים. בישראל: נכנס לסל הבריאות 2026 למתבגרים ובוגרים מגיל 12 עם AD בינונית-קשה.
Nemolizumab (Nemluvio): Anti-IL-31Ra. הביולוגי הראשון שמכוון לקולטן IL-31Ra. IL-31 מכונה "itch cytokine". אושר על ידי FDA בדצמבר 2024. יתרון מרכזי: הפחתת גרד מהירה כבר משבוע 1. ניתן בשילוב עם TCS.
| תכשיר | Target | מינון | EASI-75 (Wk16) | FDA | גיל | תופעות עיקריות |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Dupilumab | Anti-IL-4/13Ra | 300 mg SC Q2W | כ-44-52% | 2017 | 6 חודשים+ | דלקת עיניים, ISR |
| Tralokinumab | Anti-IL-13 | 300 mg SC Q2W | כ-33-39% | 2021 | 12+ | דלקת עיניים, URI |
| Lebrikizumab | Anti-IL-13 | 250 mg SC Q2 ל-4W | כ-43-52% | 09/2024 | 12+ | דלקת עיניים, Herpes Zoster, ISR |
| Nemolizumab | Anti-IL-31Ra | 60 ל-30 mg SC Q4W | כ-36-44% | 12/2024 | 12+ | כאב ראש, AD flare, Eczema nummular |
Nemolizumab מצטיין בהפחתת גרד. במטופל שבו הגרד הוא התלונה המרכזית, כדאי לשקול אותו כקו ראשון או בשילוב עם ביולוגי Anti-IL-13/IL-4.
---
מעכבי JAK
| תכשיר | Target | מינון | EASI-75 (Wk16) | FDA | מעקב |
|---|---|---|---|---|---|
| Upadacitinib (Rinvoq) | JAK1 | 15-30 mg PO QD | כ-52-70% | 2022 | CBC, LFTs, Lipids, CK כל 4-12 שבועות |
| Abrocitinib (Cibinqo) | JAK1 | 100-200 mg PO QD | כ-44-62% | 2022 | CBC (Platelets!), LFTs, Lipids |
| Baricitinib (Olumiant) | JAK1/2 | 2-4 mg PO QD | כ-30-48% | EMA בלבד | CBC, LFTs, Lipids, CK |
כל מעכבי JAK נושאים Black Box Warning של FDA. הסיכונים כוללים: MACE, VTE, ממאירות, זיהומים חמורים, ותמותה. נתונים אלו מגיעים בעיקר מאוכלוסיית RA מעל גיל 50, אך יש לבצע הערכת סיכונים פרטנית.
Upadacitinib 30 mg מראה את שיעורי היעילות הגבוהים ביותר במחקרים Head-to-Head מול Dupilumab, אך במחיר של פרופיל תופעות לוואי נרחב יותר. Abrocitinib מצטיין בהפחתת גרד מהירה.
בישראל: Baricitinib (Olumiant) נכנס לסל הבריאות 2025 לטיפול AD בינונית-קשה בילדים בגילאי 2-18.
---
מעקב מעבדתי לפי תרופה
| תרופה | Baseline | מעקב שוטף | הערות |
|---|---|---|---|
| Dupilumab | אין דרישה שגרתית | מעקב קליני, עיניים | Eosinophilia לרוב חולפת |
| Tralokinumab | אין דרישה שגרתית | מעקב קליני, עיניים | דומה ל-Dupilumab |
| Lebrikizumab | אין דרישה שגרתית | מעקב קליני | Conjunctivitis, Herpes Zoster |
| Nemolizumab | אין דרישה שגרתית | מעקב קליני | CYP450 interactions! |
| Upadacitinib | CBC, LFTs, Lipids, CK, Hep B/C, TB | CBC+LFTs: 4 ו-12 שבועות. Lipids: 12 שבועות | Lymphopenia, Acne, Herpes Zoster |
| Abrocitinib | CBC (Platelets!), LFTs, Lipids, Hep B/C, TB | CBC: 4 ו-12 שבועות. Lipids: 12 | Thrombocytopenia!, Nausea |
| Cyclosporine | Cr, BP, CBC, LFTs, Lipids, Mg, K | Cr + BP: כל 2 שבועות | Nephrotoxicity, HTN |
| Methotrexate | CBC, LFTs, Cr, Hep B/C, CXR, HCG | CBC+LFTs: כל 4-8 שבועות | Hepatotoxicity, Myelosuppression |
---
קומורבידיות
- Atopic March: אסתמה, נזלת אלרגית, אלרגיה למזון. Dupilumab עשוי לשפר גם אסתמה נלוות.
- Food Allergy: קורלציה (לא סיבתית!) ל-AD, אך דיאטות הדרה אינן מומלצות ברוב המקרים.
- דיכאון וחרדה: שיעורים גבוהים, במיוחד ב-AD בינונית-קשה. יש לשאול באופן אקטיבי.
- Eczema Herpeticum: Red Flag! זיהום HSV מפושט בעור אטופי. דורש איבחון מהיר ו-IV Acyclovir.
---
סל הבריאות הישראלי: עדכון 2026
| תרופה | התוויה בסל | שנת כניסה | גילאים | הערות |
|---|---|---|---|---|
| Dupilumab (Dupixent) | AD בינונית-קשה | קודם | מבוגרים + ילדים מגיל 6m | קו ראשון לביולוגי |
| Baricitinib (Olumiant) | AD בינונית-קשה בילדים | 2025 | גילאי 2-18 | לפי מסגרת Dupixent |
| Lebrikizumab (Ebglyss) | AD בינונית-קשה | 2026 | מגיל 12+ | חדש בסל 2026 |
Upadacitinib, Abrocitinib ו-Nemolizumab טרם נכנסו לסל נכון למרץ 2026.
---
📖 רפרנסים
- 1Davis DMR, Frazer-Green L, Alikhan A, et al. Focused update: Guidelines of care for the management of atopic dermatitis in adults. J Am Acad Dermatol. 2025;93(3):745.e1-745.e7. PMID: 40531067
- 2Sidbury R, Alikhan A, Bercovitch L, et al. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis in adults with topical therapies. J Am Acad Dermatol. 2023;89(1):e1-e20. PMID: 36641009
- 3Wollenberg A, Kinberger M, Arents B, et al. European guideline (EuroGuiDerm) on atopic eczema: Living update 2025. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2025;39(7):e615-e660. PMID: 39707640
- 4Silverberg JI, Thyssen JP, Fahrbach K, et al. Comparative efficacy and safety of systemic therapies used in moderate-to-severe atopic dermatitis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2021;35(9):1797-1810. PMID: 33991441
- 5Blauvelt A, Thyssen JP, Guttman-Yassky E, et al. Efficacy and safety of lebrikizumab in moderate-to-severe atopic dermatitis: 52-week results (ADvocate1 and ADvocate2). J Am Acad Dermatol. 2024;90(6):1171-1179. PMID: 38360068
- 6Silverberg JI, Gooderham MJ, Guttman-Yassky E, et al. Nemolizumab with concomitant topical therapy in adolescents and adults with moderate-to-severe atopic dermatitis (ARCADIA 1 and ARCADIA 2). J Allergy Clin Immunol. 2024;154(6):1401-1409. PMID: 39128569
- 7Saeki H, Ohya Y, Arakawa H, et al. English version of clinical practice guidelines for the management of atopic dermatitis 2024. J Dermatol. 2025;52(2):e70-e142. PMID: 39548938