אפידמיולוגיה
סיפיליס (עגבת) היא זיהום הנגרם על ידי החיידק Treponema pallidum subsp. pallidum. ארגון הבריאות העולמי (WHO) מעריך כ-7.1 מיליון מקרים חדשים בשנה. בארה"ב נרשמה עלייה של מעל 80% בין 2018 ל-2022.
בישראל: עלייה בשנים האחרונות, במיוחד באוכלוסיית MSM. שיעורי תחלואה נלווית גבוהים עם HIV. מרפאת לוינסקי (תל אביב) משמשת מרכז מרכזי לאבחון וטיפול.
שלבים קליניים
סיפיליס ראשוני (Primary Syphilis)
כיב ללא כאב (Chancre) במקום החדירה. מופיע 10-90 ימים לאחר חשיפה. בודד, בסיס נקי, מוקשח. נעלם ספונטנית תוך 3-6 שבועות גם ללא טיפול.
סיפיליס שניוני (Secondary Syphilis)
"The Great Imitator" - מופיע 6-8 שבועות לאחר ה-Chancre:
- פריחה סימטרית עם מעורבות כפות ידיים וכפות רגליים (אופייני ביותר)
- Condylomata Lata: פלאקים לחים ושטוחים באזורים אינטרטריגינוזיים
- Mucous Patches: שחיקות ללא כאב ברירית הפה
- Moth-Eaten Alopecia: דלילות שיער טלאית לא סדירה
- Split Papules: סדקים בזוויות הפה
> פריחה סימטרית עם מעורבות כפות ידיים וכפות רגליים = שלול סיפיליס שניוני.
אבחנה מבדלת לכיב גניטלי
| אבחנה | כאב | בסיס | לימפדנופתיה | הערות |
|---|---|---|---|---|
| סיפיליס (Chancre) | ללא כאב | נקי, מוקשח | דו-צדדית, ללא כאב | בודד לרוב |
| HSV | כואב מאוד | וסיקולות מקובצות | כואבת | חוזר |
| Chancroid | כואב | מוגלתי, שוליים לא סדירים | חד-צדדית, כואבת | נדיר בישראל |
| LGV | משתנה | פפולה או שחיקה קטנה | גדולה, suppurative | Buboes |
| Granuloma Inguinale | ללא כאב | אדום, בשרני | מינימלית | Donovan bodies |
סיפיליס לטנטי
| פרמטר | Early Latent | Late Latent |
|---|---|---|
| הגדרה | הדבקה ב-12 החודשים האחרונים | הדבקה מעל 12 חודשים או לא ידוע |
| מדבקות | כן (מגע מיני) | לא (למעט מאם לעובר) |
| טיפול | BPG 2.4MU IM x 1 | BPG 2.4MU IM x 3 (שבועי) |
| התוויות ל-LP | סימפטומים נוירולוגיים, כישלון טיפולי | סימפטומים + כל סיפיליס מאוחר |
סיפיליס שלישוני (Tertiary Syphilis)
- Gumma: גרנולומות נקרוטיות בעור, עצם, כבד
- Cardiovascular: Aortitis, Aortic aneurysm
- Neurosyphilis: ראה סעיף ייעודי
אבחנה סרולוגית
בדיקות Non-Treponemal (RPR/VDRL): מודדות כמותית, טיטר יורד עם טיפול. שימוש במעקב.
בדיקות Treponemal (FTA-ABS, TP-PA, EIA/CIA): ספציפיות ל-Treponema. נשארות חיוביות לכל החיים ברוב המקרים.
אלגוריתם מסורתי מול הפוך
| פרמטר | Traditional Algorithm | Reverse Algorithm |
|---|---|---|
| בדיקה ראשונה | RPR/VDRL | EIA/CIA |
| בדיקת אישור | Treponemal (FTA-ABS) | RPR/VDRL |
| יתרון | זול, זמין | אוטומטי, רגיש יותר |
| חיסרון | יכול לפספס סיפיליס מוקדם מאוד ומאוחר | EIA+/RPR- דורש TP-PA כ-tiebreaker |
פרשנות תוצאות
| Treponemal | Non-Treponemal | פרשנות |
|---|---|---|
| + | + | סיפיליס פעיל או טופל בעבר |
| + | - | סיפיליס מוקדם מאוד, מאוחר, או טופל בעבר |
| - | + | False positive (SLE, הריון, זקנה, סמים IV) |
| - | - | אין סיפיליס (או דגירה מוקדמת מאוד) |
💊 טיפול
| שלב | טיפול | חלופה (אלרגיה לפניצילין) |
|---|---|---|
| ראשוני/שניוני | BPG 2.4MU IM x 1 | Doxycycline 100 mg PO BID x 14 ימים |
| Late Latent/שלישוני | BPG 2.4MU IM שבועי x 3 | Doxycycline 100 mg PO BID x 28 ימים |
| Neurosyphilis | Aqueous Penicillin G IV x 10-14 ימים | אין חלופה מספקת; Desensitization |
| הריון | כמו שלב רגיל, רק Penicillin | Desensitization חובה; Doxycycline אסור |
Jarisch-Herxheimer Reaction: תגובה דלקתית חריפה 2-8 שעות לאחר טיפול (חום, כאבי ראש, myalgias). שכיחה בסיפיליס שניוני (70-90%). בהריון: סיכון ללידה מוקדמת, אך אין להימנע מטיפול.
Neurosyphilis
סוגים:
- Asymptomatic: CSF חיובי ללא סימנים קליניים
- Meningeal: כאב ראש, נוקשות עורף, פגיעה בעצבים קרניאליים
- Meningovascular: שבץ בחולה צעיר
- General Paresis: דמנציה, שינויי אישיות
- Tabes Dorsalis: כאבים חדים, אטקסיה, Argyll Robertson pupils
התוויות ל-LP:
- סימפטומים נוירולוגיים או עיניים
- כישלון טיפולי (אין ירידה של פי 4 בטיטר)
- סיפיליס שלישוני
- HIV עם טיטר RPR מעל 1:32
ממצאי CSF:
| בדיקה | ממצא |
|---|---|
| CSF-VDRL | ספציפי מאוד (99%) אך רגישות נמוכה (30-70%) |
| CSF-FTA-ABS | רגיש אך פחות ספציפי |
| WBC | מעל 5 תאים/mcL |
| Protein | מעל 45 mg/dL |
> CSF-VDRL שלילי אינו שולל נוירוסיפיליס.
HIV Co-Infection
- סרולוגיה עלולה להיות אטיפית (Prozone phenomenon, כישלון Seroconversion)
- מספר Chancres מרובים
- התקדמות מהירה יותר לנוירוסיפיליס
- אותו טיפול, אך מעקב צמוד יותר
- סף נמוך לביצוע LP
מעקב סרולוגי
| שלב | RPR/VDRL מעקב | תגובה צפויה |
|---|---|---|
| ראשוני/שניוני | 3, 6, 12 חודשים | ירידה פי 4 תוך 6 חודשים |
| Late Latent | 6, 12, 24 חודשים | ירידה פי 4 תוך 12-24 חודשים |
| Neurosyphilis | כל 6 חודשים + LP חוזר | נורמליזציה של CSF |
כישלון טיפולי: אין ירידה של פי 4 בטיטר תוך 6 חודשים (ראשוני/שניוני) או 12 חודשים (Late Latent).
Serofast State: טיטר נמוך ויציב לאחר טיפול. אם הבירור תקין, אין צורך בטיפול נוסף.
---
📖 רפרנסים
- 1Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1-187. PMID: 34292926
- 2Janier M, Unemo M, Dupin N, et al. 2020 European guideline on the management of syphilis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2021;35(3):574-588. PMID: 33094521
- 3Park E, Yip J, Guelimi R, et al. Systematic review of clinical manifestations of secondary syphilis. Clin Microbiol Infect. 2023;29(11):1380-1388. PMID: 37574130
- 4Ghanem KG, Ram S, Rice PA. The Modern Epidemic of Syphilis. N Engl J Med. 2020;382(9):845-854. PMID: 32101666
- 5Tuddenham S, Ghanem KG. Syphilis. In: Fitzpatrick's Dermatology, 9th ed. McGraw Hill; 2019.
- 6Marra CM. Neurosyphilis. Continuum (Minneap Minn). 2021;27(4):1088-1106. PMID: 34366776
- 7Kojima N, Klausner JD. An Update on the Global Epidemiology of Syphilis. Curr Epidemiol Rep. 2018;5(1):24-38. PMID: 30116697