הקדמה
מחלות המועברות במגע מיני (Sexually Transmitted Diseases - STDs) הן בעיה בריאותית גלובלית משמעותית. לרופא העור תפקיד מרכזי באבחנה ובטיפול, שכן רבות ממחלות אלו מתבטאות ראשית בעור וברירית. עגבת (Syphilis), הנגרמת מ-Treponema pallidum, היא "החקיינית הגדולה" (The Great Imitator) של הרפואה, ודורשת מודעות גבוהה לביטויים הקליניים המגוונים שלה.
בעשורים האחרונים נצפית עלייה דרמטית בשכיחות עגבת בעולם המערבי, במיוחד בקרב MSM (גברים המקיימים יחסים עם גברים), מה שהופך את מחלה זו לרלוונטית מאוד לפרקטיקה היומיומית.
אפידמיולוגיה
עגבת
- מגמה עולמית: עלייה מתמדת מאז שנות ה-2000; בארה"ב - עלייה של מעל 70% בעשור 2014-2024
- קבוצות סיכון: MSM (מעל 50% מהמקרים), HIV חיוביים, צעירים 20-34
- עגבת מולדת (Congenital syphilis): עלייה מדאיגה - 10 מקרים ל-100,000 לידות (2022, ארה"ב)
- ישראל: עלייה בשכיחות בשנים האחרונות, דיווח חובה למשרד הבריאות
STDs נוספים
- Chlamydia trachomatis: ה-STD החיידקי השכיח ביותר, 80% אסימפטומטי בנשים
- Neisseria gonorrhoeae: עמידות לאנטיביוטיקה הולכת וגוברת
- HIV: כ-38 מיליון נשאים בעולם, ART הפך את המחלה לכרונית
אטיולוגיה ופתוגנזה
Treponema pallidum
ספירוכטה גרם-שלילית דקה (0.15 x 6-15 micrometers) עם תנועת חולשן (corkscrew motility). אינה ניתנת לגידול בתרבית מעבדתית רגילה.
מהלך טבעי של עגבת
- עגבת ראשונית (Primary - 10-90 ימים לאחר חשיפה):
- Chancre - כיב שאינו כואב, בסיס קשיח (indurated), שוליים מוגבהים
- לרוב בודד, באזור הגניטלי/אוראלי/אנאלי
- ריפוי ספונטני תוך 3-6 שבועות גם ללא טיפול
- עגבת שניונית (Secondary - 6-8 שבועות לאחר Chancre):
- פריחה מקולופפולרית סימטרית כולל כפות ידיים ורגליים
- Condylomata lata - פפולות רחבות לחות באזור אנוגניטלי
- Mucous patches - שחיקות לבנות ברירית הפה
- אלופציה מפוזרת (moth-eaten alopecia)
- לימפאדנופתיה כללית, חום, ירידה במשקל
- עגבת לאטנטית (Latent):
- מוקדמת (Early latent) - עד שנה מההדבקה
- מאוחרת (Late latent) - מעל שנה, או לא ידוע
- עגבת שלישונית (Tertiary - שנים-עשורים):
- Gummas - גרנולומות הרסניות בעור, עצמות, איברים פנימיים
- Cardiovascular syphilis - aortitis, aneurysm
- Neurosyphilis - tabes dorsalis, general paresis
אבחנה
בדיקות סרולוגיות לעגבת
Non-treponemal tests (כמותיות - מעקב):
- RPR (Rapid Plasma Reagin) - סקירה, מעקב תגובה לטיפול
- VDRL - דומה ל-RPR, משמש גם לנוזל שדרתי
- Titer יורד לאחר טיפול מוצלח (fourfold decline תוך 6-12 חודשים)
- False positive: הריון, SLE, אנטי-פוספוליפיד, גיל מבוגר
Treponemal tests (איכותיות - אישור):
- FTA-ABS (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption)
- TP-PA (T. pallidum Particle Agglutination)
- EIA/CIA (Enzyme/Chemiluminescence Immunoassay)
- נשארות חיוביות לכל החיים (לא לשימוש למעקב)
אלגוריתם אבחנתי:
מסורתי: RPR → אם חיובי → FTA-ABS (אישור)
הפוך (Reverse): EIA/CIA → אם חיובי → RPR (כמותי) → אם discordant → TP-PA
בדיקות ישירות
- Darkfield microscopy: ספירוכטות חיות מנגע ראשוני - רגישות 80%
- PCR: רגישות גבוהה, לא זמין בכל מעבדות
- ביופסיה: דלקת perivascular פלזמוציטית, צביעת Warthin-Starry לספירוכטות
סקירת STD מקיפה - מה לבדוק?
| בדיקה | אינדיקציה |
|---|---|
| HIV (Ag/Ab combo) | כל מטופל STD, MSM, שימוש בסמים IV |
| RPR + Treponemal | כל חשד קליני, הריון, MSM שנתי |
| Chlamydia/Gonorrhea NAAT | צעירים <25, MSM, בני זוג חדשים |
| HBsAg, Anti-HCV | גורמי סיכון, שימוש בסמים |
| HSV type-specific serology | חשד קליני, discordant couples |
> פרל קליני: "The Great Imitator" - עגבת שניונית יכולה לחקות כמעט כל מחלת עור. כלל אצבע: בכל פריחה מקולופפולרית סימטרית עם מעורבות כפות ידיים ורגליים, יש לשלול עגבת באמצעות RPR.
💊 טיפול
עגבת
ראשונית, שניונית, לאטנטית מוקדמת:
לאטנטית מאוחרת / לא ידועה / שלישונית (ללא מעורבות נוירולוגית):
Neurosyphilis:
מעקב:
Jarisch-Herxheimer Reaction
פרל קליני: בכל אבחנה של STD יש לבצע סקירה מלאה כולל HIV, ולעקוב אחר דיווח חובה לפי חוק. יש ליידע בני זוג (partner notification) - במקרה של עגבת, כל בני הזוג ב-90 הימים האחרונים (ראשונית) או ב-6 חודשים (שניונית).
★ מסרים עיקריים
- 1עגבת חוזרת - RPR/VDRL הם בדיקות סקר חיוניות בכל חשד
- 2Benzathine Penicillin G הוא הטיפול המועדף - אין תחליף מוכח בהריון
- 3עגבת שניונית מחקה מחלות עור רבות - יש לחשוב עליה בכל פריחה סימטרית עם מעורבות כפות ידיים
- 4סקירת STD מקיפה כוללת HIV, Syphilis, Chlamydia, Gonorrhea, HBV, HCV
- 5דיווח חובה ומעקב בני זוג הם חלק בלתי נפרד מהטיפול
📖 מקורות נבחרים
- 1Workowski KA et al. Sexually transmitted infections treatment guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep 2021;70(4):1-187.
- 2Ghanem KG et al. The modern epidemic of syphilis. N Engl J Med 2020;382(9):845-854.
- 3Tuddenham SA et al. Diagnosis and treatment of sexually transmitted infections: a review. JAMA 2022;327(2):161-172.
- 4Hook EW 3rd. Syphilis. Lancet 2017;389(10078):1550-1557.