הקדמה
רוזציאה (Rosacea) היא מחלת עור דלקתית כרונית של הפנים המאופיינת באריתמה מרכזית, טלנגיאקטזיות, פפולות וספוסטולות. המחלה מערבת בעיקר את מרכז הפנים - לחיים, אף, מצח וסנטר - ומשפיעה באופן משמעותי על איכות החיים ועל הדימוי העצמי של המטופלים. הקלסיפיקציה העדכנית מבחינה בין phenotypes שונים, כאשר שני התת-סוגים השכיחים ביותר הם Papulopustular Rosacea (PPR) ו-Erythematotelangiectatic Rosacea (ETTR).
אפידמיולוגיה
רוזציאה מופיעה בשכיחות של 5-10% באוכלוסייה הכללית, עם שונות גיאוגרפית ואתנית:
- גיל: שיא ההופעה בעשור ה-3 עד ה-5 לחיים
- מין: שכיחה יותר בנשים (PPR), אך rhinophyma שכיח יותר בגברים
- עור: שכיחות גבוהה יותר בפוטוטיפ I-II (Fitzpatrick), אך מתרחשת בכל גווני העור
- גנטיקה: רכיב גנטי חזק - סיכון מוגבר פי 4 בקרובי משפחה מדרגה ראשונה
בישראל, השכיחות מוערכת בכ-7-8%, עם ייצוג מיוחד באוכלוסייה ממוצא מזרח-אירופי.
פתופיזיולוגיה
הפתוגנזה של רוזציאה היא מולטי-פקטוריאלית וכוללת:
דיסרגולציה של חסינות מולדת
- עלייה בביטוי של Cathelicidin (LL-37) באפידרמיס - פפטיד אנטי-מיקרוביאלי בעל פעילות פרו-דלקתית ואנגיוגנית
- עלייה בפעילות של Serine Protease (Kallikrein 5/KLK5) המפרק Cathelicidin לצורות פעילות
- הפעלת Toll-Like Receptor 2 (TLR2) המעודד שחרור ציטוקינים דלקתיים
הפרעה נוירו-וסקולרית
- רגישות יתר של TRPV1 receptors לגירויים תרמיים, כימיים ומכניים
- וזודילטציה מוגברת דרך CGRP ו-Substance P
- Flushing כתגובה מוגזמת לטריגרים (חום, אלכוהול, מזון חריף, סטרס)
תפקיד Demodex folliculorum
- צפיפות גבוהה של קרדית Demodex (מעל 5 ל-cm2) נמצאת ב-PPR
- Demodex נושאים חיידקי Bacillus oleronius המעוררים תגובה דלקתית
- מוות הקרדית משחרר אנטיגנים ומפעיל מפל דלקתי
דיסביוזיס של המיקרוביום
- שינויים בהרכב מיקרוביום העור עם עלייה ב-Staphylococcus epidermidis
- ירידה ב-Cutibacterium acnes בהשוואה לעור תקין
אבחנה
קריטריונים אבחנתיים (עדכון 2017 - ROSCO panel)
קריטריון אבחנתי (diagnostic):
- אריתמה מתמשכת (persistent) במרכז הפנים, המחמירה עם טריגרים
- שינויים פימטיים (rhinophyma)
קריטריונים עיקריים (major):
- Flushing ואריתמה חולפת
- פפולות ופפוסטולות דלקתיות
- טלנגיאקטזיות
- מעורבות עינית (ocular rosacea)
אבחנה מבדלת
- אקנה וולגריס - קומדונים (אינם קיימים ברוזציאה), גיל צעיר יותר
- דרמטיטיס סבוריאית - קשקשת שומנית, מעורבות קפלים
- דרמטיטיס פריאורלית - פיזור פריאורלי עם sparing פריאוראלי
- לופוס - butterfly rash, ANA חיובי, רגישות לשמש
- דמודקוזיס - פפולות ופוסטולות follicular, גרד, ללא אריתמה מתמשכת
בדיקות עזר
- ביופסיה בדרך כלל אינה נדרשת אך מראה infiltrate lymphohistiocytic perivascular, אדמה דרמלית וטלנגיאקטזיות
- ב-PPR - granulomatous infiltrate אפשרי
- Dermoscopy - vascular pattern אופייני עם linear vessels מסודרים ברשת פוליגונלית
💊 טיפול
תת-סוג ETTR (Erythematotelangiectatic)
אריתמה:
Brimonidine 0.33% gel - אגוניסט alpha-2 אדרנרגי, מפחית אריתמה תוך 30 דקות, משך פעולה 12 שעות
Oxymetazoline 1% cream - אגוניסט alpha-1A אדרנרגי סלקטיבי, פחות rebound erythema
הימנעות מטריגרים - מפת טריגרים אישית (יומן)
טלנגיאקטזיות:
PDL (Pulsed Dye Laser) - 585/595nm, טיפול הבחירה
IPL (Intense Pulsed Light) - אפקטיבי לטלנגיאקטזיות דקות ולאריתמה diffuse
Nd:YAG 1064nm - לכלי דם עמוקים יותר ולעור כהה
תת-סוג PPR (Papulopustular)
טיפול מקומי (קו ראשון):
Ivermectin 1% cream - פעם ביום, יעילות גבוהה (אנטי-דלקתי ואנטי-Demodex)
Metronidazole 0.75% cream/gel - פעמיים ביום, יעיל ובטוח לשימוש ארוך טווח
Azelaic Acid 15% gel - פעמיים ביום, יעיל במיוחד לפפולות דלקתיות
טיפול סיסטמי (קו שני):
Doxycycline 40mg MR (sub-antimicrobial dose) - פעם ביום, אנטי-דלקתי ללא השפעה אנטיביוטית
Doxycycline 100mg - במקרים חמורים, למשך 6-12 שבועות
Isotretinoin low-dose (10-20mg/day) - למקרים עמידים
טיפול ב-Rhinophyma
CO2 Laser - reshaping כירורגי
Electrosurgery - debulking של רקמה היפרטרופית
ניתוח - במקרים מתקדמים
💡 פנינות קליניות
✦ > פרל 1: Ivermectin 1% cream עדיף על Metronidazole ב-PPR הן ביעילות (NNT נמוך יותר) והן בנוחות (מריחה אחת ביום). מנגנון הפעולה הכפול - אנטי-דלקתי ואנטי-Demodex - מסביר את העדיפות.
✦ > פרל 2: Brimonidine gel עלול לגרום ל-rebound erythema ב-10-20% מהמטופלים. יש להתחיל בכמות קטנה ולבדוק סבילות. Oxymetazoline נחשב לחלופה עם פחות rebound.
✦ > פרל 3: טיפולי לייזר ו-IPL יעילים מאוד לטלנגיאקטזיות אך אינם מטפלים בתהליך הדלקתי הבסיסי. יש לשלב עם טיפול תרופתי מקומי לתוצאות מיטביות.
★ מסרים עיקריים
📖 מקורות נבחרים
- 1Schaller M et al. Rosacea treatment update: recommendations from the global ROSacea COnsensus (ROSCO) panel. Br J Dermatol 2017;176:465-471.
- 2Two AM et al. Rosacea: Part I. Introduction, categorization, histology, pathogenesis, and risk factors. J Am Acad Dermatol 2015;72:749-758.
- 3Taieb A et al. Superiority of ivermectin 1% cream over metronidazole 0.75% cream in treating inflammatory lesions of rosacea. Br J Dermatol 2015;172:1103-1110.
- 4Fowler J et al. Once-daily topical brimonidine tartrate gel 0.5% is a novel treatment for moderate to severe facial erythema of rosacea. J Drugs Dermatol 2012;11:1158-1164.
- 5Holmes AD et al. Integrating the pathophysiology of rosacea into its clinical management. J Am Acad Dermatol 2024;90:S45-S52.