ניהול אקזמה אטופית בילדים: אלגוריתם טיפולי מדורג

אבחנה: קריטריוני Hanifin-Rajka

אבחנת Atopic Dermatitis (AD) בילדים מבוססת על קריטריוני Hanifin-Rajka הכוללים 4 קריטריונים מז'וריים ו-23 קריטריונים מינוריים. לאבחנה נדרשים לפחות 3 מז'וריים + 3 מינוריים.

קריטריונים מז'וריים

גרד (Pruritus) - סימן הכרחי
מורפולוגיה והתפלגות אופיינית - פנים ומשטחי Extensor בתינוקות; Flexural בילדים גדולים ומבוגרים
מהלך כרוני או כרוני-חוזר (Chronic/Relapsing)
היסטוריה אישית או משפחתית של אטופיה (AD, Asthma, Allergic Rhinitis)

קריטריונים מינוריים נבחרים

Xerosis, Ichthyosis vulgaris, Keratosis pilaris, IgE מוגבר, Dennie-Morgan folds, Pityriasis alba, Keratoconus, Dermographism לבן.

---

כלי הערכת חומרה

כלי	טווח	Mild	Moderate	Severe	שימוש עיקרי
SCORAD	0-103	פחות מ-25	25-50	מעל 50	מחקר + קליניקה
EASI	0-72	פחות מ-7	7-21	מעל 21	ניסויים קליניים
IGA	0-4	1-2	3	4	אישור FDA
POEM	0-28	0-7	8-16	17-28	דיווח מטופל (PRO)

> המלצה: השתמש ב-EASI או SCORAD בכל ביקור למעקב תגובה לטיפול. POEM מומלץ כ-PRO בין ביקורים.

---

שלב 1: בסיס לכל חולה - לחות וטיפול בסיסי

אמולינטים (Emollients)

יישום לפחות פעמיים ביום, תוך 3 דקות מהרחצה ("Soak and Seal")
כמות: 250-500 גרם לשבוע לתינוק, עד 500 גרם ומעלה לילד גדול
מרקם: קרמים ומשחות עדיפים על לושנים (תכולת שומן גבוהה יותר)
הימנעות מאמולינטים המכילים בשמים, צבעי מזון, חומרים משמרים (Lanolin, Methylisothiazolinone)
מוצרים מומלצים: Ceramide-containing emollients הוכחו כמשפרים את מחסום העור

רחצה

אמבטיה יומית (Lukewarm), 5-10 דקות
סבון סינתטי (Syndet) או ללא סבון
Bleach baths: NaOCl 0.005% (חצי כוס אקונומיקה ל-150 ליטר מים), 2-3 פעמים בשבוע, מפחיתה קולוניזציה של S. aureus

חינוך המטופל והמשפחה

הסברת אופי המחלה הכרוני ותוכנית טיפול ארוכת טווח
הדגמת כמות יישום TCS (Fingertip Unit)
התייחסות לחרדת הורים מ-"קורטיזון" (Steroid Phobia)

---

שלב 2: טיפול מקומי אנטי-דלקתי

Topical Corticosteroids (TCS)

חומרה	עוצמת TCS	דוגמאות	אזורים
Mild	Low potency (Class VI-VII)	Hydrocortisone 1-2.5%	פנים, צוואר, קפלים
Moderate	Mid potency (Class III-V)	Triamcinolone 0.1%, Mometasone 0.1%	גו, גפיים
Severe	High potency (Class I-II)	Clobetasol 0.05%, Betamethasone Dipropionate 0.05%	כפות ידיים/רגליים, Lichenified

כללי שימוש:

יישום פעם עד פעמיים ביום על עור דלקתי פעיל
Fingertip Unit (FTU): 0.5 גרם מכסה שטח של שתי כפות יד
אין להשתמש ב-Class I-II על פנים, צוואר, קפלים או באזור החיתול
Proactive therapy: לאחר השגת שיפור, יישום TCS בעוצמה בינונית פעמיים בשבוע על אזורים שנרגעו למניעת flares

Topical Calcineurin Inhibitors (TCI)

תכשיר	גיל אישור	ריכוז	אינדיקציה
Tacrolimus 0.03%	2 שנים ומעלה	0.03%	Moderate-Severe
Tacrolimus 0.1%	16 שנים ומעלה	0.1%	Moderate-Severe
Pimecrolimus 1%	2 שנים ומעלה	1%	Mild-Moderate

יתרונות: אין אטרופיה עורית, מתאימים לפנים, צוואר ואזורי קפלים לטווח ארוך.

תופעת לוואי עיקרית: צריבה מקומית ב-2-3 הימים הראשונים (נעלמת עם המשך שימוש).

> טיפ קליני: ניתן ליישם TCS למספר ימים ראשונים ואז לעבור ל-TCI באותו אזור כדי להפחית צריבה.

Crisaborole (PDE4 inhibitor)

מאושר מגיל 3 חודשים ומעלה ל-Mild-Moderate AD
יישום פעמיים ביום
תופעות לוואי: צריבה מקומית (4%)
יתרון: ללא Black Box Warning, מתאים לפנים ולקפלים

Ruxolitinib cream (JAK1/2 inhibitor מקומי)

מאושר מגיל 12 שנים ומעלה ל-Mild-Moderate AD
יישום פעמיים ביום, עד 20% BSA
אנטי-גרד מהיר (תוך 36 שעות)
מגבלה: עד 60 גרם לשבוע, לא מעל 20% BSA

---

שלב 3: פוטותרפיה ו-Wet Wrap Therapy

Narrowband UVB (NB-UVB)

מתאים ל-Moderate-Severe AD שלא מגיב לטיפול מקומי
פרוטוקול: 2-3 פעמים בשבוע, 12-24 טיפולים
בילדים: בדרך כלל מגיל 6 ומעלה (שיתוף פעולה בעמידה בקבינה)
תופעות לוואי: אריתמה, יובש, סיכון תיאורטי לנזק UV מצטבר

Wet Wrap Therapy (WWT)

טכניקה יעילה להתלקחויות חריפות:

רחצה ב-Lukewarm למשך 10-15 דקות
יישום TCS בעוצמה בינונית (Diluted 1:3 או 1:10 עם אמולינט)
שכבה פנימית לחה (תחבושת או בגד רטוב)
שכבה חיצונית יבשה
השארה ל-2-8 שעות או לילה שלם
משך: 3-14 ימים לפי חומרה

> אזהרה: WWT מגביר ספיגה מערכתית של TCS. יש להשתמש ב-Diluted TCS בלבד ולהגביל משך הטיפול.

---

שלב 4: טיפול סיסטמי מסורתי (Bridge Therapy)

Cyclosporine (Bridge Therapy)

מינון: 3-5 מ"ג/ק"ג/יום, מחולק ל-2 מנות
משך: עד 3-6 חודשים כגישור לביולוגי
תגובה מהירה (תוך 2-4 שבועות)
מעקב: לחץ דם, תפקודי כליות, מגנזיום, שומנים כל 4-8 שבועות
סיכונים: Nephrotoxicity, יתר לחץ דם, אימונוסופרסיה
אין לשלב עם NB-UVB (סיכון מוגבר לסרטן עור)

Methotrexate (MTX)

מינון: 0.3-0.5 מ"ג/ק"ג/שבוע (מקס' 25 מ"ג/שבוע), PO או SC
תגובה איטית: 8-12 שבועות
Folic acid 1 מ"ג/יום (למעט יום MTX)
מעקב: CBC + תפקודי כבד כל 4-8 שבועות
יתרון: זול, ניתן לטווח ארוך יחסית
שימוש: חלופה ל-Cyclosporine או גישור ל-Biologic

---

שלב 5: טיפול ביולוגי

Dupilumab (Anti-IL-4R alpha)

מעכב IL-4 ו-IL-13, ציטוקינים מרכזיים בפתוגנזה של AD.

גיל/משקל	מינון טעינה	מינון תחזוקה	מרווח
6 חודשים עד 5 שנים, 5-15 ק"ג	200 מ"ג	200 מ"ג	כל 4 שבועות
6 חודשים עד 5 שנים, 15-30 ק"ג	300 מ"ג	300 מ"ג	כל 4 שבועות
6-11 שנים, 15-30 ק"ג	600 מ"ג	300 מ"ג	כל 4 שבועות
6-11 שנים, 30-60 ק"ג	400 מ"ג	200 מ"ג	כל 2 שבועות
6-11 שנים, מעל 60 ק"ג	600 מ"ג	300 מ"ג	כל 2 שבועות
12 שנים ומעלה	600 מ"ג	300 מ"ג	כל 2 שבועות

תופעות לוואי: Conjunctivitis (5-25%, שכיח יותר ב-Severe AD), תגובה במקום הזריקה (6-15%), כאב ראש.

> טיפ קליני: Conjunctivitis נגרמת מ-IL-13 blockade בלחמית. טיפול: דמעות מלאכותיות, Fluorometholone 0.1%, Tacrolimus 0.03% eye ointment. הפנייה לרופא עיניים אם לא משתפר.

Tralokinumab (Anti-IL-13)

מאושר מגיל 12 שנים ומעלה
מינון טעינה: 600 מ"ג (4 זריקות), תחזוקה: 300 מ"ג כל 2 שבועות
אפשרות: ירידה ל-300 מ"ג כל 4 שבועות אם הושג IGA 0/1
שכיחות Conjunctivitis נמוכה יותר מ-Dupilumab
יתרון: מעכב רק IL-13 (ספציפי יותר)

Lebrikizumab (Anti-IL-13)

EMA: מאושר מגיל 12 שנים ומעלה
FDA: מאושר מגיל 18 שנים ומעלה
מינון טעינה: 500 מ"ג בשבועות 0 ו-2, תחזוקה: 250 מ"ג כל 2 שבועות (או כל 4 שבועות במגיבים)
שכיחות Conjunctivitis נמוכה

Nemolizumab (Anti-IL-31R)

מאושר מגיל 12 שנים ומעלה
ממוקד בעיקר בגרד (IL-31 - "The Itch Cytokine")
מינון: 60 מ"ג SC כל 4 שבועות (לאחר טעינה של 60 מ"ג בשבועות 0 ו-4)
הפחתה מהירה בגרד - תוך שבוע
שימוש מיטבי: חולים שהגרד הוא הסימפטום הדומיננטי

---

שלב 5 (חלופי): JAK Inhibitors

Upadacitinib (JAK1 selective)

מאושר מגיל 12 שנים ומעלה ל-Moderate-Severe AD
מינון: 15 מ"ג ליום (12-17 שנים), 15-30 מ"ג ליום (18 ומעלה)
תגובה מהירה: שיפור משמעותי ב-EASI תוך שבוע 1-2
Black Box Warning: סיכון מוגבר ל-MACE, Malignancy, VTE, Serious infections

Abrocitinib (JAK1 selective)

מאושר מגיל 12 שנים ומעלה
מינון: 100-200 מ"ג ליום
Black Box Warning: זהה ל-Upadacitinib
תופעת לוואי ייחודית: בחילות (שכיח, במיוחד במינון 200 מ"ג)

> אזהרה: JAK inhibitors דורשים בירור מקדים: CBC, CMP, Lipid profile, שלילת Hepatitis B/C, שלילת TB (QuantiFERON), חיסוני Live vaccines לפני התחלה. מעקב: CBC + CMP + Lipids כל 4 שבועות בחודשים 1-3, לאחר מכן כל 3 חודשים.

---

מסלולי הפניה

הפניה לדרמטולוג

AD שאינו מגיב ל-TCS בעוצמה בינונית תוך 2-4 שבועות
צורך ב-TCI, Crisaborole, או פוטותרפיה
חשד לסיבוך (Eczema herpeticum, זיהום חיידקי חוזר)
שקילת טיפול סיסטמי

הפניה לאלרגולוג

חשד לאלרגיה למזון (IgE-mediated, תגובה מיידית תוך דקות-שעות)
AD חמור עם מעורבות פנים ומחמיר עם מזון ספציפי
Comorbid Asthma או Allergic rhinitis
שיקול ל-Allergen immunotherapy

הפניה לחדר מיון

מצב	סימנים	פעולה מיידית
Eczema Herpeticum	וסיקולות ממוקדות, "Punched-out erosions", חום, כאב	Acyclovir IV, הפסקת TCI/TCS
Erythroderma	אריתמה מעל 90% BSA, חום, חוסר יציבות	אשפוז, נוזלים, מעקב טמפרטורה
Cellulitis/Abscess	אריתמה חמה, בצקת, חום	אנטיביוטיקה IV

---

מיתוסים ועובדות: אלרגיה למזון ו-AD

מיתוס	עובדה
"אקזמה נגרמת מאלרגיה למזון"	רק 30-40% מילדים עם AD חמור יש להם Food allergy מוכחת. רוב ה-AD אינו מונע על ידי דיאטת אלימינציה
"יש להסיר חלב מהתפריט"	דיאטת אלימינציה ללא אבחנה מוכחת של אלרגיה עלולה לגרום לתת-תזונה. יש לבצע Skin Prick Test / Specific IgE ואז Oral Food Challenge
"הימנעות ממזון מונעת AD"	מחקרי LEAP ו-EAT הראו שהכנסה מוקדמת של בוטנים ומזונות אלרגניים (מגיל 4-6 חודשים) דווקא מפחיתה סיכון לאלרגיה
"IgE גבוה = אלרגיה למזון"	IgE ספציפי חיובי = Sensitization, לא בהכרח Clinical allergy. ה-Gold standard הוא Oral Food Challenge

---

פנינים קליניות

Proactive therapy (TCS/TCI פעמיים בשבוע לאזורים שנרגעו) מפחיתה flares ב-50% לעומת טיפול ריאקטיבי בלבד. זוהי אסטרטגיה מרכזית בניהול AD
Eczema Herpeticum הוא מצב חירום. כל הופעה של וסיקולות "punched-out" על רקע AD מחייבת Acyclovir IV מיידי. יש להפסיק TCI ו-TCS באזור הנגוע
Wet Wrap Therapy יעילה מאוד להתלקחויות חריפות ב-AD ילדים. שימוש ב-Diluted TCS (1:3 עד 1:10) מפחית סיכון לספיגה מערכתית
Bleach baths (NaOCl 0.005%) 2-3 פעמים בשבוע מפחיתות קולוניזציה של S. aureus ומשפרות את מהלך ה-AD. ריכוז: חצי כוס אקונומיקה ביתית (6%) ל-150 ליטר מים, טבילה 10-15 דקות

---

📖 רפרנסים

1Wollenberg A, Kinberger M, Arber B, et al. European guideline (EuroGuiDerm) on atopic eczema - part I. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2022;36(9):1409-1431. PMID: 35856895
2Eichenfield LF, Bieber T, Beck LA, et al. Infections in dupilumab clinical trials in atopic dermatitis. NEJM. 2022;387(1):17-27. PMID: 35081293
3Silverberg JI, de Bruin-Weller M, Bieber T, et al. Upadacitinib plus topical corticosteroids in atopic dermatitis. Br J Dermatol. 2021;185(3):550-559. PMID: 33000462
4Stein Gold LF, Blauvelt A, Guttman-Yassky E, et al. Abrocitinib in patients with moderate-to-severe atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol. 2022;86(6):1263-1272. PMID: 33290735
5Reich K, Teixeira HD, de Bruin-Weller M, et al. Safety and efficacy of upadacitinib in combination with topical corticosteroids. Lancet. 2022;399(10339):2165-2176. PMID: 36152632
6Cork MJ, Thaçi D, Eichenfield LF, et al. Dupilumab in adolescents with uncontrolled moderate-to-severe atopic dermatitis. Br J Dermatol. 2020;182(1):85-96. PMID: 31655179
7Kabashima K, Matsumura T, Komazaki H, et al. Trial of nemolizumab and topical agents for atopic dermatitis with pruritus. NEJM. 2020;383(2):141-150. PMID: 32640130