סקירה כללית
נגיף הפפילומה האנושי (Human Papillomavirus - HPV) הוא גורם משמעותי לתחלואה ותמותה בגברים ונשים כאחד. ידועים למעלה מ-200 זנים של הנגיף, אך רק עשרות מהם גורמים לתחלואה באדם. נייר העמדה הישראלי (מהדורה שנייה, ספטמבר 2022) פורסם בשם החברה הישראלית לקולפוסקופיה ופתולוגיה של צוואר הרחם והערייה, והאיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה.
HPV הוא נגיף מדבק מאוד, המועבר בעיקר במגע ישיר ובמיוחד במגע מיני. כ-80% מהאוכלוסייה הבוגרת נחשפה לפחות לזן אחד של HPV במהלך חייה. ב-90% מהמקרים הנגיף נעלם מהגוף ללא נזק, אך ב-5-10% מתפתח זיהום כרוני שעלול להוביל לתחלואה.
זנים בסיכון גבוה (High-Risk HPV)
כ-14 זנים נחשבים בסיכון גבוה (hrHPV) ליצירת מחלות טרום-סרטניות וגידולים סרטניים. זנים 16 ו-18 הם ה"אלימים" ביותר, האחראים ישירות ל-70-80% ממקרי סרטן צוואר הרחם בעולם. זנים אלה ויתר זני ה-hrHPV אחראים גם לסרטן הנרתיק, שפתי הפות, סרטן פי הטבעת, סרטן הפה והלוע וסרטן הפין.
נטל המחלה בישראל
- כ-250 נשים מאובחנות מדי שנה עם סרטן צוואר הרחם, כמחציתן בשלב שאינו מאפשר טיפול ניתוחי בלבד
- כמחציתן נפטרות מהמחלה מדי שנה
- כ-5,000 נשים מאובחנות עם מצב טרום-סרטני של צוואר הרחם
- כ-20,000 גברים ונשים עם יבלות חודיות (קונדילומות) של דרכי המין
נקודות מפתח קליניות
סוגי החיסונים
קיימים שלושה חיסונים נגד HPV, כולם רקומביננטיים (מכילים חלקיקים דמויי נגיף - VLP) ואינם מכילים DNA נגיפי:
Cervarix - מגן מפני זנים 16, 18. ניתן לבנות מגיל 9. אדג'ובנט: ASO4.
Gardasil-4 - מגן מפני זנים 6, 11 (הגורמים ל-90% מהקונדילומות), 16, 18. ניתן לנשים ולגברים מגיל 9 עד 45.
Gardasil-9 - מגן מפני 9 זנים: 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58:
- זהו החיסון הניתן כיום בישראל
- מסוגל להפחית את הסיכון לסרטן צוואר הרחם בכ-90%
- אושר על ידי ה-FDA (2020) גם למניעת סרטן הפה והלוע
- עשוי למנוע 70-90% מסרטני HPV הנוספים (נרתיק, פי הטבעת, פין)
יעילות מוכחת
מניעת יבלות באיברי המין:
- הפחתה של כ-92% בנשים מתחת לגיל 21 (אוסטרליה)
- הפחתה של כ-88% בגברים בני 16-26
- גם בישראל הודגמה ירידה ביבלות בנשים צעירות עם תחילת החיסון
מניעת נגעים טרום-סרטניים CIN 2-3:
- מחקר COCHRANE הראה ירידה של 98% ו-95% בהתאמה, בנשים שהיו שליליות לזני HPV של החיסון לפני קבלתו
מניעת סרטן צוואר הרחם:
- Gardasil-4 מפחית את הסיכון בכ-70%
- Gardasil-9 עשוי להפחית את הסיכון בכ-90%
- מחקר משוודיה: ירידה של 88% בסרטן צוואר הרחם בנערות שחוסנו עד גיל 17
- מחקר מאנגליה: ירידה של 87% בנערות שחוסנו בגיל 12-13
משך ההגנה
- החיסונים יעילים לפחות ל-15 שנים
- לנשים שחוסנו לפני 20 שנה יש עדיין רמת נוגדנים מגינה
- המומחים צופים הגנה לכל החיים. אין צורך במנת דחף (booster) בשלב זה
בטיחות
- מעל 300 מיליון מנות ניתנו בעולם
- הוגדר כבטוח ביותר על ידי ה-WHO
- סקירת בטיחות של דנמרק, שוודיה וארה"ב (מעל 1.6 מיליון מנות Gardasil) - לא נמצא קשר סיבתי לתופעות חמורות
- גם בישראל ניתנו מעל חצי מיליון מנות ללא דיווח על תופעות חמורות
תופעות לוואי שכיחות (קלות וחולפות):
- מקומיות: אודם, כאב ונפיחות באזור ההזרקה
- כלליות (נדיר): סחרחורת, כאבי ראש, עלייה בחום, כאבי שרירים ומפרקים
- התעלפות (וזו-ואגלי) - במיוחד אצל מתבגרים, לכן יש לחסן בישיבה/שכיבה ולהמתין 15 דקות
המלצות טיפוליות
לוח חיסונים מומלץ בישראל
ילדים עד גיל 15:
- 2 מנות Gardasil-9 בהפרש של לפחות 5 חודשים
- בישראל: ניתן בכיתה ח' (גיל 13-14) לבנים ולבנות, ללא תשלום
- עד גיל 18 ניתן להשלים את החיסון ללא תשלום בלשכות הבריאות (5400*)
- אם המנה השנייה ניתנה פחות מ-5 חודשים מהראשונה - יש לתת מנה שלישית
מגיל 15 עד 26:
- 3 מנות בתזמון 0, 2, 6 חודשים
- נכלל בסל הבריאות ללא תשלום מקופת החולים
- לגברים בסיכון גבוה (MSM, מדוכאי חיסון, נשאי HIV): זכאות ללא תשלום עד גיל 26
מגיל 26 עד 45:
- מאושר על ידי משרד הבריאות (טופס ג29 מוסדי גורף לכל הקופות)
- אין המלצה גורפת לחיסון - יש מקום לרפואה מותאמת אישית
- שיקול קליני פרטני בהתאם לגורמי סיכון לחשיפה לבני זוג חדשים
אוכלוסיות מיוחדות
מטופלים עם יבלות ונגעים טרום-סרטניים (CIN):
- מומלץ לחסן בהקדם - אין להמתין עד ההחלמה!
- הפחתה של 70-80% בהישנות מצב טרום-סרטני בנשים שעברו כריתת לולאה (קוניזציה) בשל CIN2-3
- אין צורך בבדיקת זני HPV לפני חיסון
מדוכאי חיסון (AIDS, מושתלי איברים):
- בסיכון מוגבר לתחלואה כרונית מ-HPV, מומלץ לחסן בגיל הצעיר ביותר
- תמיד 3 מנות, ללא קשר לגיל (גם מתחת לגיל 15)
- החיסון בטוח בקבוצה זו (אינו מכיל DNA נגיפי)
הריון והנקה:
- אין לחסן נשים בהריון (קטגוריה B - לא הוכח נזק, אך אין מספיק נתונים)
- אין צורך בבדיקת הריון שגרתית לפני חיסון
- קבלת חיסון בהריון אינה מהווה עילה להפסקת הריון
- ניתן לחסן בזמן הנקה
- ניתן להשלים סדרת חיסונים שהתחילה לפני ההריון - לאחר הלידה
השלמת חיסון
- אם סדרת החיסונים הופסקה, אין צורך להתחיל מחדש
- מעבר מ-Cervarix/Gardasil-4 ל-Gardasil-9: ניתן להשלים עם החיסון הקיים כעת
- מי שחוסן בעבר ב-Gardasil-4 או Cervarix ומעוניין בהגנה מפני זנים נוספים - יכול לקבל Gardasil-9 בתשלום
התוויות נגד לחיסון
- תגובה אנפילקטית קשה למנה קודמת
- רגישות אנפילקטית לשמרים (Gardasil) או ל-Latex (Cervarix)
- מחלת חום - לדחות את החיסון עד להחלמה
- מחלה קלה ללא חום אינה מהווה סיבה לדחיית החיסון
מעקב
- החיסון אינו מחליף את המעקב הסדיר לסקירת סרטן צוואר הרחם (בדיקות PAP/HPV)
- המלצות לבדיקות סקירה זהות לנשים מחוסנות ולא מחוסנות (נייר עמדה 101)
- משך ההגנה: לפחות 15 שנים, צפוי לכל החיים. אין צורך במנת דחף כעת
חשיבות לרופא העור
- יבלות חודיות (קונדילומות) ויבלות עור הן סיבה שכיחה לפנייה למרפאת עור
- חיסון HPV מפחית שכיחות יבלות חודיות ב-88-92%
- יש להמליץ למטופלים עם יבלות על חיסון בהתאם להתוויות הגיל
- בנשים שעברו כריתת CIN - הדגשת ההמלצה לחיסון להפחתת הישנות
מקור
נייר עמדה מספר 110: חיסון נגד נגיף הפפילומה האנושי HPV. החברה הישראלית לקולפוסקופיה ופתולוגיה של צוואר הרחם והערייה, האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה. מהדורה שנייה, ספטמבר 2022. יו"ר: פרופ' צבי ואקנין.