הקדמה
אינטרטריגו ומיליריה הן דרמטוזות שכיחות הקשורות לתנאים סביבתיים של לחות, חום ואוקלוזיה. למרות שנחשבות ל"פשוטות", הן גורמות לתחלואה משמעותית, במיוחד בחולים עם השמנה, סוכרת, או ריתוק למיטה. אבחנה מבדלת נכונה וגישה טיפולית מקיפה הכוללת מניעה הן המפתח להצלחה.
אינטרטריגו (Intertrigo)
אפידמיולוגיה
- שכיחות של 2-6% באוכלוסייה הכללית, עד 20% בקשישים מאושפזים
- גורמי סיכון: השמנה (BMI > 30), סוכרת, אי-נקיטת פעולה (immobility), אינקונטיננס, אקלים חם ולח
פתופיזיולוגיה
אינטרטריגו מתפתח כאשר שני משטחי עור צמודים יוצרים סביבה אוקלוזיבית:
- חיכוך מכני - שחיקה של שכבת ה-Stratum Corneum
- לחות - הצטברות זיעה, שתן או הפרשות
- מאצרציה - ריכוך ונפיחות של הקרטינוציטים, פגיעה במחסום העור
- קולוניזציה משנית - Candida albicans (השכיחה ביותר), חיידקים (Streptococcus, Corynebacterium), ולעיתים Dermatophytes
מאפיינים קליניים
- אתרים שכיחים: תת-שדיים, מפשעות, בין-גלוטאלי, בטן (pannus), צוואר, אקסילות
- מראה: אריתמה מפושטת סימטרית בקפל, עם מאצרציה וסדקים (fissures)
- Candida משנית: satellite papules/pustules בפריפריה, קשקשת לבנה, KOH חיובי
- זיהום חיידקי משני: ריח, הפרשה, אריתמה עזה
אבחנה מבדלת
- Inverse Psoriasis - פלאקים חלקים, מוגדרים, ללא קשקשת בקפלים
- Erythrasma - פלאקים חומים, מוגדרים, Wood's lamp - coral-red fluorescence
- Tinea cruris - גבול מורם פעיל, central clearing
- Hailey-Hailey - שלפוחיות ושחיקות כרוניות חוזרות בקפלים
טיפול
עקרונות בסיסיים:
- ייבוש הקפלים - ניגוב עדין לאחר רחצה, מייבש שיער בהגדרה קרה
- הפרדת משטחי עור - גזה בין-דיגיטלית, חזיות תומכות
- אבקות מייבשות - Zinc Oxide powder, Nystatin powder
טיפול תרופתי:
- Candida משנית: Nystatin cream, Clotrimazole 1% cream, Miconazole 2% cream - פעמיים ביום, 2-4 שבועות
- דלקת משמעותית: שילוב סטרואיד מתון (Hydrocortisone 1%) עם אנטי-פטרייתי, למשך מוגבל (7-14 ימים)
- זיהום חיידקי: Mupirocin 2% cream או Fusidic Acid 2% cream
- Erythrasma: Erythromycin 2% topical או Clindamycin 1% topical
מניעה:
- ירידה במשקל
- בגדים רפויים מכותנה
- מריחת Barrier cream (Zinc Oxide) באזורים פגיעים
- ייבוש יסודי לאחר מקלחת
מיליריה (Miliaria)
אפידמיולוגיה ופתופיזיולוגיה
מיליריה (Heat Rash / Prickly Heat) נגרמת מחסימת צינורות הזיעה האקריניים. החסימה מתרחשת ברמות שונות של הצינור, וקובעת את סוג המיליריה:
- שכיחות: עד 40% בתינוקות, שכיח בחיילים ובמטיילים באקלים טרופי
- גורמים: חום ולחות גבוהים, אוקלוזיה (בגדים, חיתולים, תחבושות), חום גוף, אשפוז
סיווג קליני
Miliaria Crystallina (Sudamina):
- חסימה ברמת ה-Stratum Corneum (השטחית ביותר)
- שלפוחיות שקופות זעירות (1-2 מ"מ), ללא דלקת
- נפוצה בתינוקות ובחולים מחוממים
- חולפת ספונטנית תוך שעות-ימים
Miliaria Rubra (Prickly Heat):
- חסימה ברמת האפידרמיס
- פפולות אריתמטיות עם גרד ו"עקצוצים"
- הצורה השכיחה ביותר
- אתרים: גו, צוואר, אזורי קפלים
Miliaria Profunda:
- חסימה ברמת הדרמיס
- פפולות בצבע עור (flesh-colored), ללא גרד
- סיכון ל-Anhidrosis ולמכת חום
- נדירה, בעיקר באקלים טרופי ובחשיפה ממושכת
טיפול
- הסרת הגורם: קירור, הסרת בגדים, מיזוג אוויר
- Miliaria Crystallina: אין צורך בטיפול, חולפת ספונטנית
- Miliaria Rubra: Calamine lotion, קומפרסים קרירים, סטרואיד מתון (Hydrocortisone 1%) לגרד
- מניעה: בגדים קלים ומאווררים, הימנעות מאוקלוזיה, סביבה ממוזגת
💡 פנינות קליניות
✦ > פרל 1: באינטרטריגו כרוני ועמיד - שקלו Inverse Psoriasis. הסימן המבדיל: פסוריאזיס אינברסית תהיה עם פלאקים חלקים ומבריקים ללא מאצרציה, ולעיתים קרובות עם פלאקים טיפוסיים באתרים אחרים.
✦ > פרל 2: Wood's lamp היא כלי פשוט ומהיר לאבחנת Erythrasma (fluorescence coral-red) - בדיקה שנשכחת לעיתים קרובות בקליניקה אך מאוד שימושית באבחנה מבדלת של אינטרטריגו.
★ מסרים עיקריים
📖 מקורות נבחרים
- 1Kalra A et al. Intertrigo and secondary skin infections. Am Fam Physician 2014;89:569-573.
- 2Mistiaen P et al. Prevention and treatment of intertrigo in large skin folds of adults: a systematic review. BMC Nurs 2010;9:12.
- 3Guerra KC, Crane JS. Miliaria. StatPearls 2024.
- 4Langley RG et al. Inverse psoriasis: diagnostic challenges and treatment considerations. Dermatol Ther 2018;31:e12625.