שומה דיספלסטית: אבחנה, הערכת סיכון וניהול

הקדמה

שומה דיספלסטית (dysplastic nevus, atypical mole) היא נגע מלנוציטרי שכיח הנמצא על ספקטרום בין שומה שפירה לבין מלנומה. שכיחותה באוכלוסייה הכללית נאמדת ב-2-18%, והיא מהווה סמן סיכון חשוב להתפתחות מלנומה. הנושא נותר שנוי במחלוקת מבחינה היסטופתולוגית ומבחינת הניהול הקליני.

סקירת CME זו מתוך JAAD מציגה את ההגדרות העדכניות, את מערכות הסיווג ההיסטופתולוגיות, את הערכת הסיכון למלנומה, ואת ההמלצות לניהול ומעקב. הדגש הוא על גישה מבוססת סיכון המשלבת ממצאים קליניים, דרמוסקופיים והיסטופתולוגיים.

אפידמיולוגיה ופתופיזיולוגיה

שכיחות שומות דיספלסטיות באוכלוסייה הכללית היא 2-18%, עם שכיחות גבוהה יותר באוכלוסייה בהירת עור. הסיכון למלנומה תלוי בנוכחות גורמים נוספים:

• שומה דיספלסטית בודדת - סיכון מוגבר למלנומה פי 2-3 ביחס לאוכלוסייה הכללית
• שומות דיספלסטיות מרובות (5 ומעלה) - סיכון מוגבר פי 6-10
• Dysplastic nevus syndrome (100 שומות ומעלה + דיספלסטיות + היסטוריה משפחתית) - סיכון מוגבר פי 100 ומעלה, עם סיכון מצטבר לכל החיים של 80-90%

מבחינה מולקולרית, שומות דיספלסטיות נושאות לעתים קרובות מוטציות ב-BRAF V600E (כ-60%) בדומה לשומות שפירות. עם זאת, הן מראות שינויים אפיגנטיים ותפקודיים שמייחדים אותן, כולל שינויים ב-CDKN2A pathway ו-telomere dysfunction.

הפתולוגיה מאופיינת בשילוב של:

• אטיפיה ארכיטקטורלית: lentiginous melanocytic hyperplasia, bridging of rete ridges, lamellar fibroplasia
• אטיפיה ציטולוגית: גרעינים גדולים ולא סדירים, nucleoli בולטים, dusty melanin

אבחנה

אבחנה קלינית

כלל ה-ABCDE שימושי אך לא ספציפי. שומות דיספלסטיות מתאפיינות ב:

• קוטר >5 מ"מ
• צורה א-סימטרית עם גבולות לא סדירים
• צבע לא אחיד (חום בהיר, חום כהה, ורוד)
• מרכיב מקולרי (fried egg appearance)

דרמוסקופיה

ממצאים אופייניים: reticular pattern עם irregular network, multifocal hypo/hyperpigmentation, central hyperpigmentation with peripheral fading, irregular dots and globules.

Ugly duckling sign - שומה שנראית שונה מכלל השומות האחרות של המטופל - סמן חשוב לזיהוי נגעים חשודים.

סיווג היסטופתולוגי

• Mild atypia - אטיפיה ארכיטקטורלית קלה, אטיפיה ציטולוגית מינימלית
• Moderate atypia - אטיפיה ארכיטקטורלית וציטולוגית בינונית
• Severe atypia - אטיפיה ציטולוגית ניכרת, קשה להבדלה ממלנומה in situ

שאלות ותשובות - Q&A

שאלה 1: מהי המשמעות הקלינית של דרגות האטיפיה ההיסטופתולוגיות השונות?

שלוש דרגות אטיפיה מוגדרות: mild, moderate, ו-severe. ב-mild atypia, הניהול הוא מעקב קליני ללא צורך ב-re-excision גם כשהנגע חתוך בשוליים. ב-moderate atypia, הגישה שנויה במחלוקת - חלק מהמומחים ממליצים על re-excision אם הנגע transected. ב-severe atypia, מומלצת re-excision עם שוליים נקיים בשל שיעור upgrade למלנומה של 15-30%, ובחלק מהמקרים קו הגבול בין severe atypia למלנומה in situ מטושטש.

שאלה 2: מהו dysplastic nevus syndrome ומהו פרוטוקול המעקב המומלץ?

Dysplastic nevus syndrome (FAMMM syndrome) מוגדר כנוכחות 100 שומות ומעלה, שומות דיספלסטיות, והיסטוריה משפחתית של מלנומה. הסיכון המצטבר למלנומה לכל החיים מגיע ל-80-90%. פרוטוקול המעקב כולל: בדיקת עור מלאה כל 3-6 חודשים, total body photography שנתית, sequential digital dermoscopy לנגעים מסוימים, self-skin examination חודשית, ובדיקות עיניים תקופתיות. ייעוץ גנטי מומלץ.

שאלה 3: מהם הממצאים הדרמוסקופיים המבדילים בין שומה דיספלסטית למלנומה?

שומה דיספלסטית בדרמוסקופיה מציגה reticular pattern עם irregularity קלה-בינונית, צבע חום עם peripheral fading הדרגתי, ומבנה סימטרי יחסית. לעומת זאת, מלנומה מציגה irregular network מובהק, multicomponent pattern עם מבנים שונים (regression structures, blue-white veil, irregular dots/globules), א-סימטריה של מבנים וצבע, ונוכחות shiny white structures.

שאלה 4: מה הגישה המומלצת כאשר שומה דיספלסטית עם moderate atypia חתוכה בשוליים?

הגישה ל-moderate atypia עם positive margins נותרת שנויה במחלוקת. גישה conservative ממליצה על מעקב קליני בלבד, בהתבסס על מחקרים שמראים שיעור recurrence נמוך (8-12%) ו-upgrade למלנומה של 2-3% בלבד. גישה שנייה ממליצה על re-excision עם שוליים של 2-3 מ"מ. גורמים שמשפיעים על ההחלטה כוללים: מיקום הנגע, גיל המטופל, הערכת הפתולוג, נוכחות גורמי סיכון נוספים, וחרדת המטופל.

שאלה 5: כיצד משפיעה הנטייה הגנטית על ניהול חולים עם שומות דיספלסטיות?

מוטציות ב-CDKN2A (p16) הן הגורם הגנטי המזוהה ביותר עם סיכון מוגבר למלנומה. נשאי מוטציות אלה נמצאים בסיכון מצטבר של עד 90% לפתח מלנומה. מוטציות ב-CDK4 ו-BAP1 גם מגבירות סיכון. ייעוץ גנטי מומלץ לחולים עם 3 מלנומות ראשוניות ומעלה או 2 בני משפחה מדרגה ראשונה ומעלה עם מלנומה. בדיקה גנטית חיובית מחייבת מעקב אינטנסיבי יותר.

מקור

Drozdowski R, et al. Dysplastic nevus Part I: Definition, clinical features, and epidemiology. Part II: Histopathology, management, and molecular aspects. Journal of the American Academy of Dermatology. 2023.