ביטויים עוריים של מחלות קרדיווסקולריות

הקדמה

מחלות קרדיווסקולריות הן הגורם המוביל לתמותה בעולם, ולעור יש תפקיד ייחודי כ-"חלון" למערכת הקרדיווסקולרית. ביטויים עוריים יכולים להוות סימנים מוקדמים למחלת לב וכלי דם, ולעתים קרובות הדרמטולוג הוא הרופא הראשון שמזהה ממצאים אלה.

סקירת CME זו מתוך JAAD מציגה סקירה מקיפה של הביטויים העוריים של מחלות קרדיווסקולריות, מחולקת לקטגוריות: ביטויים של מחלת כלי דם היקפית, סמני embolism, ביטויים של dyslipidemia, מחלות רקמת חיבור עם מעורבות לבבית, ומצבים גנטיים עם פגיעה קרדיווסקולרית ועורית משולבת.

המודעות לממצאים עוריים אלה חיונית לכל דרמטולוג, שכן זיהוי מוקדם יכול להציל חיים.

אפידמיולוגיה ופתופיזיולוגיה

Xanthomas ו-dyslipidemia: Xanthelasma palpebrarum מופיעה ב-1-4% מהאוכלוסייה הכללית, וקשורה ל-dyslipidemia ב-50% מהמקרים. Tendon xanthomas הם פתוגנומוניים ל-familial hypercholesterolemia (FH), תסמונת עם שכיחות של 1:200-500 באוכלוסייה.

Endocarditis: שכיחות של 3-10 לכל 100,000 אדם לשנה. ביטויים עוריים קלאסיים מופיעים ב-10-25% מהמקרים ויכולים להוביל לאבחנה.

Atheroemboli (cholesterol crystal embolization): מופיע בעיקר לאחר פרוצדורות וסקולריות או טיפול אנטיקואגולנטי. Blue toe syndrome הוא הביטוי העורי הקלאסי.

Pseudoxanthoma elasticum (PXE): מחלה גנטית אוטוזומלית רצסיבית (מוטציות ב-ABCC6) הגורמת ל-calcification של סיבים אלסטיים בעור, בעיניים ובכלי דם. שכיחות 1:25,000-100,000.

הפתופיזיולוגיה המשותפת כוללת: נזק אנדותליאלי, דלקת כרונית, הפרעות בחילוף חומרים של שומנים, ושקיעת חומרים בדפנות כלי הדם ובעור.

אבחנה

ביטויים של dyslipidemia

• Xanthelasma palpebrarum - פלאקים צהובים סביב העפעפיים. 50% קשורים ל-dyslipidemia
• Tendon xanthomas - גושים על גידי Achilles ו-extensor tendons. פתוגנומוניים ל-FH
• Eruptive xanthomas - פפולות צהובות-כתומות על גפיים וישבן. מצביעות על hypertriglyceridemia חמורה (>1000 מ"ג/ד"ל)
• Tuberous xanthomas - גושים צהובים על מרפקים וברכיים
• Xanthoma striatum palmare - קווים צהובים בקפלי כפות הידיים, פתוגנומוניים ל-type III hyperlipoproteinemia

סמני embolism

• Splinter hemorrhages - דימומים ליניאריים מתחת לציפורניים. DDx: טראומה, vasculitis
• Osler nodes - פפולות כואבות באצבעות ידיים ורגליים (immune complex mediated)
• Janeway lesions - מקולות אדומות-סגולות לא כואבות בכפות ידיים ורגליים (septic emboli)
• Blue toe syndrome - ציאנוזיס כואב באצבע בודדת עם דפקים שמורים. cholesterol crystal embolization
• Livedo reticularis - רשת כחולה-סגולה. אם קבועה ו-non-blanching (livedo racemosa) - חשד ל-embolic disease

מצבים גנטיים

• PXE - פפולות צהובות בצוואר ובקפלים ("plucked chicken skin"), angioid streaks בעיניים, claudication מוקדמת
• Ehlers-Danlos syndrome (vascular type) - עור שקוף, bruising, סיכון ל-arterial rupture
• Marfan syndrome - striae distensae, skin laxity, mitral valve prolapse, aortic root dilation

שאלות ותשובות - Q&A

שאלה 1: כיצד מבדילים בין סוגי xanthomas שונים ומה המשמעות האבחנתית של כל סוג?

Xanthelasma palpebrarum - הסוג השכיח ביותר, קשור ל-dyslipidemia ב-50%. Eruptive xanthomas - פפולות צהובות-כתומות המופיעות פתאום ומצביעות על hypertriglyceridemia חמורה (>1000) עם סיכון ל-pancreatitis. Tendon xanthomas - פתוגנומוניים ל-familial hypercholesterolemia עם LDL גבוה מאוד. Xanthoma striatum palmare - פתוגנומוניים ל-type III (dysbetalipoproteinemia). Tuberous xanthomas - קשורים ל-FH ו-type III. זיהוי הסוג מכוון את הבירור המטבולי.

שאלה 2: מהם הסמנים העוריים של infective endocarditis וכיצד הם נוצרים?

Osler nodes הם פפולות כואבות באצבעות הנגרמות מ-immune complex deposition עם vasculitis. Janeway lesions הם מקולות אדומות-סגולות לא כואבות בכפות ידיים ורגליים הנגרמות מ-septic microemboli. Splinter hemorrhages הם דימומים ליניאריים תת-ציפורניים מ-microemboli ל-nail bed capillaries. Petechiae יכולות להופיע בעור, ברירית הפה ובלחמיות. סמנים אלה מופיעים ב-10-25% ממקרי endocarditis ויכולים להקדים את האבחנה.

שאלה 3: מהו Pseudoxanthoma elasticum ומדוע חשוב לאבחנו מוקדם?

PXE היא מחלה אוטוזומלית רצסיבית (מוטציות ב-ABCC6) הגורמת ל-calcification ופרגמנטציה של סיבים אלסטיים. ביטויים עוריים: פפולות צהובות בצוואר ובקפלים (plucked chicken appearance). ביטויים עיניים: angioid streaks ו-choroidal neovascularization עם סיכון לאובדן ראייה. ביטויים קרדיווסקולריים: claudication, coronary artery disease, GI bleeding. אבחנה מוקדמת חיונית למניעת סיבוכים באמצעות מעקב עיני (anti-VEGF מוקדם) וקרדיווסקולרי.

שאלה 4: מהי cholesterol crystal embolization ומהם ביטוייה העוריים?

Cholesterol crystal embolization (atheroemboli) מתרחשת כאשר גבישי כולסטרול נשחררים מפלאקים טרשתיים ונודדים לכלי דם קטנים. גורמים: פרוצדורות וסקולריות, אנטיקואגולנטים, טרומבוליטיים. ביטויים עוריים: blue toe syndrome (ציאנוזיס כואב באצבה עם דפקים שמורים), livedo reticularis/racemosa, gangrene דיסטלי, purple toes. ביופסיה מראה cholesterol clefts ב-arterioles. הטיפול תומך; אנטיקואגולנטים עלולים להחמיר.

שאלה 5: כיצד יש לנהל חולה עם familial hypercholesterolemia שמציג tendon xanthomas?

Tendon xanthomas הם סמן ל-FH חמור עם LDL גבוה מאוד (בדרך כלל >300 מ"ג/ד"ל). הניהול כולל: (1) פרופיל שומנים מלא ובדיקה גנטית (LDLR, APOB, PCSK9); (2) הערכה קרדיווסקולרית - CT coronary calcium score, stress testing; (3) טיפול אגרסיבי ב-statins במינון מקסימלי + ezetimibe; (4) PCSK9 inhibitors (evolocumab, alirocumab) אם לא מגיעים ליעד; (5) סקירה משפחתית (cascade screening); (6) Xanthomas עלולים להיספג חלקית עם טיפול אגרסיבי.

רלוונטיות לישראל

בישראל, familial hypercholesterolemia שכיחה יחסית, במיוחד באוכלוסיות מסוימות. PCSK9 inhibitors נמצאים בסל הבריאות עם קריטריונים מוגדרים. PXE מוכרת כמחלה נדירה עם מעקב במרכזים ייעודיים. המודעות לביטויים עוריים של מחלות קרדיווסקולריות חשובה במיוחד לאור השכיחות הגבוהה של מחלות לב בישראל.

מקור

Karch A, et al. Cutaneous manifestations of cardiovascular disease. Journal of the American Academy of Dermatology. 2023.