טיפול בכיב ורידי

Venous Ulcer Management

מאת ד"ר יהונתן קפלן | עודכן: 2026-03-22

אבחנה וסיווג - Diagnosis and CEAP Classification

כיב ורידי (Venous Leg Ulcer, VLU) הוא הסיבה השכיחה ביותר לכיב רגל (70-80%). הפתוגנזה קשורה לאי-ספיקה ורידית כרונית (Chronic Venous Insufficiency, CVI), עם Hypertension ורידי, דלקת מקרופאגלית ופגיעה ברקמות.

סיווג CEAP (Clinical-Etiology-Anatomy-Pathophysiology): מסגרת הסיווג הבינלאומית לאי-ספיקה ורידית.

C0: אין סימנים גלויים
C1: Telangiectasias או Reticular veins
C2: Static varicose veins (ורידי דליות)
C3: בצקת
C4a: Pigmentation או Eczema
C4b: Lipodermatosclerosis או Atrophie blanche
C5: כיב מרפא
C6: כיב פעיל - זהו שלב הכיב הורידי הפעיל המצריך התערבות מלאה

לפני טיפול דחיסה חובה לכמת ABI (Ankle-Brachial Index): ABI נורמלי 0.9-1.3. ABI 0.8-0.9: דחיסה זהירה. ABI 0.6-0.8: דחיסה מופחתת בהנחיית כלי-דם. ABI <0.6 או >1.3: דחיסה אסורה.

💡Clinical Pearls

•מדידת ABI היא חובה לפני כל טיפול דחיסה. ב-ABI >1.3 (כלי דם מסוידים, נפוץ בסוכרת) - ABI אינו אמין, יש למדוד Toe-Brachial Index (TBI).
•Lipodermatosclerosis חריפה (Hypodermitis): כאב עז, אודם, התקשות בשוק התחתונה - נראה כ-Cellulitis אך לא מגיב לאנטיביוטיקה. הטיפול: NSAID + דחיסה.
•Atrophie blanche (Livedoid vasculopathy) - כאבות, פיגמנטציה לבנה עם Telangiectasias - קשורה לאי-ספיקה ורידית אך גם לקרישיות יתר. יש לבדוק Thrombophilia.

טיפול דחיסה - Compression Therapy Protocols

דחיסה היא הטיפול הבסיסי והיעיל ביותר לכיב ורידי. מפחיתה לחץ ורידי, מקדמת ניקוז לימפתי ומשפרת מיקרוסירקולציה. ללא דחיסה מיטבית, שיעורי ריפוי ירודים ושיעורי הישנות גבוהים (70% ב-5 שנים ללא דחיסה לעומת 30% עם דחיסה).

דחיסה Multi-layer: מערכות דחיסה מרובות שכבות (4-layer bandaging) הן הסטנדרט הזהב. מספקות לחץ 35-40 mmHg בקרסול. מחליפים כל שבוע (או פחות בהפרשה מרובה).

גרבי דחיסה (Compression Stockings) לתחזוקה: לאחר ריפוי כיב, גרביים מדרגה II (20-30 mmHg) או III (30-40 mmHg) למניעת הישנות. יש להחליף כל 6 חודשים.

הקשר ישראלי - כיסוי קופות חולים: גרבי דחיסה רפואיות מדרגה II ומעלה מכוסים על ידי כל קופות החולים עבור מטופלים עם CVI מאובחן (C3 ומעלה) ולאחר ריפוי כיב ורידי. נדרש מרשם רופא ואישור ועדה (בחלק מהקופות). יש לבדוק תנאי ספציפיים לפי קופה. כיסוי מוגבל לזוג אחד לחצי שנה.

מערכת דחיסה	מאפיינים	לחץ	שימוש
4-Layer bandage (Profore)	4 שכבות: padding, crepe, elastic, cohesive	35-40 mmHg	סטנדרט זהב לכיב פעיל, שינוי שבועי
2-Layer system (Coban 2)	שכבת foam + שכבה cohesive	30-40 mmHg	נוח יותר, פחות מסורבל, שינוי שבועי
Inelastic (Unna Boot)	גבס אבץ-ג'לטין	High working pressure, low resting	מטופלים פעילים, הפרשה מועטה
Compression stocking Gr.II	20-30 mmHg	בינוני	תחזוקה, מניעת הישנות
Compression stocking Gr.III	30-40 mmHg	גבוה	כיב מרפא, CVI חמורה, לימפדמה נלוות
Pneumatic compression device	Intermittent, 40-60 mmHg	גבוה, אינטרמיטנטי	בנוסף לדחיסה סטטית, בעיקר בלימפדמה

💡Clinical Pearls

•מטופלים רבים אינם עומדים בדרישות גרבי דחיסה (חוסר הענות = non-compliance שיעור 30-50%). הסבר מלא על מחלה וטיפול, הדגמת הנחת גרב ועזרים (Stocking donner) משפרים הענות.
•במקרה של Cellulitis פעיל, ניתן להמשיך דחיסה קלה (Class I) - הפסקת דחיסה מלאה מחמירה בצקת ומאיטה ריפוי.

⚠️אזהרות קליניות

•דחיסה מעל ABI <0.6 היא אסורה - עלולה לגרום לנמק. תמיד מדוד ABI לפני תחילת דחיסה, ובמטופלים עם סוכרת השתמש ב-Toe Pressure.
•בצקת חדה שטרם הוערכה - אל תתחיל דחיסה לפני שלילת Deep Vein Thrombosis (DVT) חדש.

טיפול פצע וטיפולים נוספים - Wound Care and Adjuvant Therapies

טיפול מקומי בפצע: עקרון לחות מאוזנת - חבישות לחות להפצע עם הפרשה מועטה (Hydrocolloid, Foam) לעומת Alginate, Hydrofiber (Aquacel) לפצעים עם הפרשה מרובה. Debridement שגרתי לפי עקרונות TIME.

Pentoxifylline (Trental): תרופה נוספת על הדחיסה - מחקרים מראים יעילות (NNT כ-6). מינון: 400 מ"ג x3 ליום. מנגנון: שיפור גמישות כדוריות אדומות, ירידה בצמיגות דם. בישראל זמין, נסבל בדרך כלל, תופעות לוואי עיקריות: בחילה, הפרעות GI.

Skin Grafting: גרפטים של עור (Split Thickness Skin Graft, STSG) מומלצים לכיבים גדולים (>10 ס"מ) שאינם מגיבים לטיפול שמרני לאחר 4-6 שבועות. שיעור הצלחה גבוה כאשר הפצע מוכן היטב (Granulation tissue >75%) ודחיסה נשמרת לאחר. Biosynthetic skin substitutes (Apligraf, Dermagraft) הם אלטרנטיבה לגרפט עור עצמי.

Negative Pressure Wound Therapy (NPWT/VAC): שימושי להכנת פצע לפני גרפט, לכיבים עמוקים עם cavities. לא כטיפול עצמאי בכיב ורידי לא-מוכן.

💡Clinical Pearls

•Pentoxifylline - יש לתת לפחות 3 חודשים לפני הערכת יעילות. שילוב עם דחיסה מיטבית - יעיל יותר מכל אחד לבדו.
•לפני כל Skin Grafting לכיב ורידי - יש לוודא Venous reflux מטופל (EVLA/surgery/sclerotherapy) אחרת שיעורי הישנות גבוהים מאוד.
•כיב ורידי עם MRSA מטופל בעיקר ע"י שיפור הסביבה המקומית (Debridement, דחיסה) ולא בהכרח ע"י אנטיביוטיקה סיסטמית - זיהום סיסטמי בלבד מצריך אנטיביוטיקה.

מקורות - References

O'Meara S, Cullum N, Nelson EA, Dumville JC. Compression for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2012;11:CD000265.[PMID: 23152202]
Jull AB, Arroll B, Parag V, Waters J. Pentoxifylline for treating venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2012;12:CD001733.[PMID: 23235578]
Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC, et al. The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: Clinical practice guidelines of the SVS and the AVF. J Vasc Surg. 2011;53(5 Suppl):2S-48S.[PMID: 21536172]
Olin JW, Beusterien KM, Childs MB, Seavey C, McHugh L, Griffiths RI. Medical costs of treating venous stasis ulcers: evidence from a retrospective cohort study. Vasc Med. 1999;4(1):1-7.[PMID: 10355864]
Dumville JC, Deshpande S, O'Meara S, Speak K. Foam dressings for healing diabetic foot ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2013;6:CD009111.[PMID: 23740556]

→ חזרה לפצעים וכיבים