דילוג לתוכן הראשי

ריפוי בכוונה שנייה

Second Intention Healing

מאת ד"ר יהונתן קפלן | עודכן: 2026-03-22

אינדיקציות ועקרונות - Indications and Principles

ריפוי בכוונה שנייה (Secondary Intention Healing / Granulation) הוא השארת פצע פתוח לריפוי ספונטני דרך שלבי גרנולציה, התכווצות (Contraction) ואפיתליזציה. בדרמטולוגיה השימוש השכיח ביותר הוא לאחר ניתוח Mohs ולאחר כריתות בחלקים ספציפיים של הפנים.

אינדיקציות עיקריות לריפוי בכוונה שנייה:

  • לאחר Mohs בפגמים קעורים - Concave surfaces: מדיאל קנתוס, מדיאל לחי, Alar groove, קונכיית האוזן.
  • כשסגירה ראשונית תגרום לעיוות תפקודי (למשל סגירה ישירה ליד Eye-lid margin).
  • פגמים מרובים קטנים המיועדים לריפוי עצמוני.
  • מטופלים עם קרישיות יתר, נוגדי קרישה, מנוע מניתוח.
  • גידולים שוליים חיוביים ממתינים לניתוח נוסף.

התוויות-נגד יחסיות: פגמים קמורים (Convex surfaces - אף קמור, לחי קמורה) - ריפוי עשוי להסתיים בצלקת שקועה לא אסתטית. פגמים עם שכנות לאזורים נמתחים (Ear, Lower Eyelid) - עלולים לגרום Ectropion/retraction.

💡Clinical Pearls

  • •הכלל ה-FOSSIL: Free margin (Eyelid, Lip, Alar, Helical rim), Oval/concave surface, Skin laxity is limited - בנסיבות אלה ריפוי שנייה עשוי להיות עדיף על סגירה ראשונית.
  • •פגמים בקונכיית האוזן (Ear concha) - ריפוי שנייה הוא הבחירה הראשונה. קצב ריפוי טוב, תוצאה אסתטית מצוינת, סיכון נמוך לעיוות.
  • •פגמים בקרקפת - ריפוי שנייה בדרך כלל מוצלח אך איטי. הוספת STSG (Split-Thickness Skin Graft) לפגמים גדולים (>2 ס"מ) מקצרת ריפוי ומקטינה עלות כוללת.
  • •מכירים את הכלל: אם הרופא יכול לבצע סגירה ראשונית בקלות, בדרך כלל יבחר בכך. כאשר הסגירה מסובכת/מסוכנת - ריפוי שנייה הוא האפשרות הבטוחה.

פרוטוקול טיפול מקומי - Wound Care Protocol

הטיפול המקומי במהלך ריפוי שנייה מכוון לשמירת לחות, הגנה מזיהום ותמיכה בתהליך הגרנולציה הטבעי.

תדירות ניקוי: ניקוי יומיומי עם Normal Saline (0.9% NaCl) או מים ברזיים נקיים. ניקוי עדין, ללא חיכוך. ניתן להוסיף Chlorhexidine 0.05% לפצעים עם סיכון גבוה לזיהום (אינדיקציות נבחרות - שימוש מוגזם מעכב גרנולציה).

חבישה ממולצת: שכבה דקה של משחה לחה (Vaseline Petrolatum, Bacitracin - שימוש מוגבל בישראל בגלל סיכון לאלרגיה; Aquaphor, White Petrolatum מועדפים) + Non-adherent dressing (Adaptic, Mepitel One, Telfa) + Absorbent secondary dressing (Gauze, Pad).

זיהום מקומי: תסמינים: כאב מוגבר, אדמומיות היקפית, חום, הפרשה מוגלתית עם ריח. לרוב Staphylococcus aureus. טיפול: ניקוי מוגבר, שקול Mupirocin/Fusidic acid מקומי. אנטיביוטיקה סיסטמית רק בסימנים סיסטמיים.

ביקורות: ביקורת ראשונה בשבוע 1, לאחר מכן כל 2-4 שבועות עד ריפוי. תיעוד ותצלום בכל ביקורת.

💡Clinical Pearls

  • •Bacitracin - גורם שכיח לדרמטיטיס מגע אלרגית (ACD) בישראל. White Petrolatum (ג'לי פטרולאום לבן) הוא תחליף בטוח ויעיל באותה מידה לרוב הפצעים.
  • •טרם מתן הוראות לבית: וודא שהמטופל מבין את הפרוטוקול. שאל אותו להדגים חבישה. חולים שאינם מבינים - שיעורי זיהום ואי-ציות גבוהים.
  • •Granulation tissue מוגזמת (Hypergranulation/Proud flesh): רקמה אדומה, גבוהה מסף הפצע, שאינה מאפשרת אפיתליזציה. טיפול: Silver Nitrate stick מקומי פעמיים בשבוע, או Steroid cream (Hydrocortisone 1% קצר-מועד) על הגרנולציה.

⚠️אזהרות קליניות

  • •אדמומיות היקפית המתפשטת מעבר ל-0.5-1 ס"מ מגבול הפצע + חום + כאב מוגבר = Cellulitis. יש לטפל אנטיביוטי סיסטמי (Cephalexin 500 מ"ג x4 ליום, 7-10 ימים; Cloxacillin חלופה ישראלית מקובלת). זיהום חמור, זיהום בחולה מדוכא חיסוני, אי-תגובה ל-48 שעות - אשפוז.

תוצאות צפויות לפי מיקום - Expected Outcomes by Anatomical Location

תוצאות ריפוי שנייה תלויות מאוד במיקום האנטומי. ידיעת הציפיות מראש מאפשרת ייעוץ נכון למטופל ותכנון ריאלי.

מיקוםזמן ריפוי משוערתוצאה אסתטיתהערות
קונכיית האוזן (Ear concha)4-8 שבועותמצוינת - צלקת שטוחההמועמד האידיאלי לריפוי שנייה
מדיאל קנתוס (Medial canthus)4-8 שבועותטובה מאודConcave surface - מוביל לתוצאה מצוינת
Alar groove (תעלת האף)3-6 שבועותטובהConcave, ריפוי מהיר יחסית
לחי (Medial cheek)6-12 שבועות (לפי גודל)טובה עד בינוניתפגמים גדולים - שקול גרפט
מצח (Forehead)6-12 שבועותבינונית - צלקת שטוחה לרובגדולים - יותר Contraction, שקול גרפט
קרקפת (Scalp)שבועות-חודשים (לפי גודל)טובה, שיער לא גדלSTSG לפגמים >2 ס"מ
גב האף (Nasal dorsum)4-8 שבועותבינונית - שכיח Scar depressionConcave - בד"כ בסדר; Convex - עיוות אפשרי

💡Clinical Pearls

  • •מטופלים חרדים מריפוי שנייה - הדגש כי בסיום הריפוי התוצאה לרוב טובה מהמצופה. הצג תמונות לפני-אחרי של מקרים דומים.
  • •ריפוי שנייה בגוף (לא פנים) - תוצאות אסתטיות פחות צפויות, לעתים קרובות צלקת קמורה (Hypertrophic scar). שקול כיסוי גרפט מוקדם לפגמים בגוף.

מקורות - References

  1. Zitelli JA. Secondary intention healing: an alternative to surgical repair. Clin Dermatol. 1984;2(3):92-106.[PMID: 6399061]
  2. Stebbins WG, Hanke CW, Petersen J. Novel method of reconstruction of large surgical defects of the lateral nasal wall and ala with secondary intention healing. Dermatol Surg. 2011;37(3):357-364.[PMID: 21269342]
  3. Mott KJ, Clark DP, Stelljes LS. Regional variation in wound contraction of mohs surgery defects allowed to heal by second intention. Dermatol Surg. 2003;29(7):712-722.[PMID: 12828695]
  4. Shaffer JJ, Taylor SC, Cook-Bolden F. Keloidal scars: a review with a critical look at therapeutic options. J Am Acad Dermatol. 2002;46(2 Suppl):S63-97.[PMID: 11807470]
  5. Dixon AJ, Dixon MP, Dixon JB. Prospective study of skin surgery in patients on warfarin, aspirin, clopidogrel, and other anticoagulants. Br J Dermatol. 2007;156(1):93-97.[PMID: 17199576]
→ חזרה לפצעים וכיבים