דירוג פצעי לחץ

Pressure Ulcer Staging

מאת ד"ר יהונתן קפלן | עודכן: 2026-03-22

מערכת דירוג NPUAP/EPUAP - Staging System

פצעי לחץ (Pressure Injuries / Decubitus Ulcers) נגרמים משילוב של לחץ, גזירה (Shear) ולחלוחית על רקמה מעל בולטות עצמיות. ב-2016 עדכן ה-National Pressure Injury Advisory Panel (NPIAP) את הסיווג והחליף את המינוח מ-Pressure Ulcer ל-Pressure Injury (כולל פגיעות ברקמה שלמה).

מיקומים שכיחים: Sacrum ו-Coccyx (32%), Heel (24%), Trochanter (11%), Ischial tuberosity, Lateral malleolus, Occiput (בשכיבה ממושכת), מקומות ציוד רפואי (אף, אוזניים, אצבעות - MDRPI - Medical Device Related Pressure Injury).

דרגה/שלב	הגדרה	תיאור קליני	עקרון טיפול
Stage 1	עור שלם, אי-ניתנות ללבינה (Non-blanchable erythema)	אדמומיות שאינה מחווירה ללחץ. עצם העור שלמה. עלול להיות כואב, קשה, רך, חם או קר	הפחתת לחץ מיידית, לחות עור, מניעת החמרה
Stage 2	פגיעה חלקית בעובי העור (Partial-thickness)	איבוד רקמה חלקי הכולל דרמיס. נראה כשלפוחית פתוחה, שטחית, ורודה/אדומה. ללא Slough	חבישות לחות (Hydrocolloid, Foam), Debridement אם נדרש
Stage 3	פגיעה מלאה בעובי הרקמה (Full-thickness tissue loss)	שומן תת-עורי גלוי. Slough/Eschar עלולים להופיע. Tunneling/Undermining אפשריים. עצם/גיד/שריר לא גלויים	Debridement, חבישות לפי אקסודאט, NPWT לשיקום
Stage 4	פגיעה מלאה + מעורבות עצם/גיד/שריר	עצם, גיד, קפסולה מפרק גלויים. Osteomyelitis אפשרי	הערכה כירורגית, Osteomyelitis workup, Flap reconstruction
Unstageable	עומק לא ידוע - מכוסה Slough/Eschar	כיסוי מלא ע"י Slough צהוב/אפור/חום/ירוק או Eschar שחור - לא ניתן לדרג ללא Debridement	Debridement לחשיפת עומק אמיתי (אם מתאים קלינית)
Deep Tissue Pressure Injury (DTPI)	פגיעה עמוקה מתחת לעור שלם	עור סגול/ערמוני עמוק, שלפוחית מלאת דם. הנגע מגיע מהעומק - יכול להתקדם במהירות לפצע חמור	הפחתת לחץ מיידית, מעקב צמוד, כנראה יתקדם ל-Stage 3-4

💡Clinical Pearls

•DTPI (Deep Tissue Pressure Injury) מופיע על רקע שכיבה ממושכת. נראה 'בסדר' ועלול להתפתח ל-Stage 4 תוך ימים. זיהוי מוקדם ומניעה דחופה קריטיים.
•כיב לחץ Stage 1 ב-Heel הוא אזהרה! כף הרגל פגיעה ביותר. הפחתת לחץ מיידית (Heel offloading, foam wedge) חיונית.
•Eschar יבש ב-Heel (Stage Unstageable) ב-ABI תקין יכול להיות מדורג לאחר Debridement. ב-ABI נמוך - ה-Eschar משמש הגנה ויש לא לגעת.
•Osteomyelitis בפצע לחץ Stage 4: Probe-to-Bone חיובי, ESR >120, CRP גבוה + X-ray לא תמיד מגלה. MRI הוא הסטנדרט.

מניעה - Braden Scale and Prevention

סולם Braden הוא הכלי המאומת ביותר להערכת סיכון לפצעי לחץ (רגישות 73%, סגוליות 62%). ניקוד 6-23 (נמוך = סיכון גבוה). סיווג: <9 = סיכון קשה מאוד; 10-12 = גבוה; 13-14 = בינוני; 15-18 = נמוך; 19-23 = אין סיכון.

מרכיבי הסולם: Sensory Perception, Moisture, Activity, Mobility, Nutrition, Friction and Shear - כל אחד 1-4 נקודות.

אסטרטגיות מניעה (NPIAP Bundle):

שינוי תנוחה קבוע: כל 2 שעות בשכיבה, כל שעה בישיבה.
מזרון להפחתת לחץ (Pressure redistribution mattress): מזרונים דינמיים (Alternating pressure) לסיכון גבוה; מזרונים סטטיים (High-spec foam) לסיכון נמוך/בינוני.
תזונה: ייעוץ תזונאי, חלבון מספק, נוזלים. מחסור בחלבון = גורם סיכון עצמאי.
שמירת עור יבש ונקי: Incontinence-associated dermatitis (IAD) מגדיל פי 3 סיכון לפצע לחץ. Barrier cream/product.
Heel protection: עקב מרחף (Floating heel) בשכיבה.

💡Clinical Pearls

•שינוי תנוחה כל שעה בישיבה - חיוני. מטופלים בכיסא גלגלים לאחר שבץ או פגיעת עמוד שדרה חייבים הדרכה על Weight-shifting כל 15-30 דקות.
•כריות/תחבושות על Bony prominences (עקב, מרפק, אוכף, אוזן) - מפחיתות MDRPI (פגיעות מציוד רפואי).

⚠️אזהרות קליניות

•הזזת מטופל בגרירה (Dragging) גורמת ל-Shear force - אחד הגורמים הקריטיים לפצעי לחץ. יש להשתמש בסדינים להזזה, עזרי העברה (Slide boards, Hover Matt) ולהכשיר סגל.

טיפול לפי דרגה - Treatment by Stage

הטיפול בפצע לחץ מתבסס על עקרונות TIME + הפחתת לחץ עקבית. ללא הפחתת לחץ - כל טיפול מקומי נידון לכישלון.

Stage 1-2: הפחתת לחץ, שמירת לחות, הגנה מפגיעה מכנית. Thin foam dressing, Hydrocolloid להגנה בנקודות חיכוך. ניקוי עדין עם Normal Saline.

Stage 3: Debridement (Sharp, Enzymatic, Autolytic לפי מצב), חבישות לפי אקסודאט (Alginate/Hydrofiber לאקסודאט מרובה, Foam/Hydrogel ליבש). NPWT לפצעים עם Cavities.

Stage 4: הערכה כירורגית. Debridement כירורגי. NPWT. Flap surgery (Rotation flap, Myocutaneous flap) לפצעים גדולים כאשר מצב כללי מאפשר. Osteomyelitis - אנטיביוטיקה 4-6 שבועות, לעתים Bone resection.

NPWT (VAC): יעיל ל-Stage 3-4, Tunneling, הכנה לניתוח. מפחית עומס על צוות הסיעוד, מאיץ גרנולציה. מאושר בכל קופות החולים בישראל לפצעי לחץ Stage 3-4.

💡Clinical Pearls

•Stage 4 Sacral pressure injury בחולה עם Spinal Cord Injury - Flap reconstruction עם המשך ישיבה ללא Offloading = שיעורי הישנות 25-50%. יש לשלב הדרכה נרחבת ו-Pressure mapping של הכיסא.
•Osteomyelitis בפצע לחץ - טיפול אנטיביוטי לבדו (ללא כריתת עצם נגועה) - שיעורי ריפוי נמוכים. בקבוצת חולים שאינם מועמדים לניתוח: Suppressive antibiotic therapy כאסטרטגיה מקובלת.

מקורות - References

National Pressure Injury Advisory Panel. Pressure Injury Staging. NPIAP 2016 Staging Consensus Conference. 2016.
Bergstrom N, Braden BJ, Laguzza A, Holman V. The Braden scale for predicting pressure sore risk. Nurs Res. 1987;36(4):205-210.[PMID: 3299278]
Moore ZE, Cowman S. Repositioning for treating pressure ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2012;12:CD006898.[PMID: 23235637]
European Pressure Ulcer Advisory Panel, National Pressure Injury Advisory Panel, Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers/Injuries: Clinical Practice Guideline. EPUAP/NPIAP/PPPIA 2019.
Reddy M, Gill SS, Rochon PA. Preventing pressure ulcers: a systematic review. JAMA. 2006;296(8):974-984.[PMID: 16926356]

→ חזרה לפצעים וכיבים