סיפיליס - מדריך קליני לרופא העור

Syphilis - A Clinical Guide for the Dermatologist

מאת ד"ר יהונתן קפלן | עודכן: 2026-03-21

אפידמיולוגיה - Epidemiology

סיפיליס (עגבת) היא מחלה זיהומית הנגרמת ע"י Treponema pallidum. לפי ארגון הבריאות העולמי (WHO) מאובחנים כ-7.1 מיליון מקרים חדשים בשנה ברחבי העולם. בארה"ב נרשמה עלייה של למעלה מ-80% בשנים 2018-2022.

אוכלוסיות בסיכון גבוה: גברים המקיימים יחסי מין עם גברים (MSM), אנשים החיים עם HIV, עובדי/ות מין, ונשים בהריון (סיפיליס מולד). בישראל, מרבית המקרים מדווחים מהמרפאה לבריאות מין של מחוז ת"א (לוינסקי), עם עלייה הדרגתית בשנים האחרונות.

שלבים קליניים - Clinical Stages

Primary Syphilis - סיפיליס ראשוני

Chancre (שנקר): כיב יחיד, לא כואב, מוקשה, עם בסיס נקי - מופיע 10-90 יום לאחר חשיפה (ממוצע 21 יום). מיקום: איברי מין, פריאנלי, פה. נעלם ספונטנית תוך 3-6 שבועות גם ללא טיפול - אך המחלה ממשיכה!

Secondary Syphilis - סיפיליס שניוני

"The Great Imitator" - 4-10 שבועות לאחר השנקר. ממצאים: פריחה סימטרית מפושטת הכוללת כפות ידיים ורגליים; Condylomata lata - פפולות רטובות אפורות באזור אנוגניטלי; Mucous patches - כיבים שטחיים ברירית הפה; Moth-eaten alopecia - אזורי שיער דליל בקרקפת; Split papules - פפולות בזוויות הפה.

Latent Syphilis

Early latent - פחות מ-12 חודשים מהזיהום, מדבק; Late latent - מעל 12 חודשים או לא ידוע, לרוב לא מדבק. אבחנה סרולוגית בלבד - ללא ממצאים קליניים.

Tertiary Syphilis

Gumma - גרנולומות הרסניות בעור, עצמות, כבד (15-30 שנה לאחר זיהום). Cardiovascular syphilis - Aortitis, Aortic aneurysm. Neurosyphilis - יכול להופיע בכל שלב.

מחלה	כאב	מספר כיבים	בסיס	לימפדנופתיה
Syphilis (שנקר)	לא כואב	יחיד (לרוב)	נקי, מוקשה	Bilateral, לא רגיש
HSV	כואב	מרובים, מקובצים	שטוח, אריתמטי	רגיש
Chancroid	כואב	יחיד/מרובים	רך, מוגלתי	יחיד, רגיש (Bubo)
LGV	לא כואב	פפולה/כיב קטן	שטחי	יחיד, גדול, מוגלתי
Granuloma Inguinale	לא כואב	כיב מתפשט	אדום בשרני (Beefy red)	Pseudo-bubo

💡Clinical Pearls

•כיב גניטלי לא כואב = שלול סיפיליס עד שהוכח אחרת.
•פריחה סימטרית עם מעורבות כפות ידיים ורגליים = שלול סיפיליס שניוני.

אבחנה סרולוגית - Serologic Diagnosis

שני סוגי בדיקות:

Non-treponemal (RPR/VDRL): בדיקות סקירה. כמותיות (titer). ירידה ב-titer = תגובה לטיפול. שליליות כוזבות: Prozone effect (titer גבוה מאוד), Early primary (טרם סרוקונברסיה).

Treponemal (FTA-ABS, TP-PA, EIA/CIA): בדיקות אישוש. חיוביות לכל החיים - לא מתאימות למעקב. חיוביות כוזבות: מחלות אוטואימוניות (SLE), הריון, זיהומים אחרים.

אלגוריתם מסורתי vs הפוך

Traditional: RPR/VDRL → אם חיובי → FTA-ABS/TP-PA. Reverse: EIA/CIA → אם חיובי → RPR → אם סותר → TP-PA כבדיקת הכרעה.

Treponemal	Non-Treponemal	פרשנות
+	+	סיפיליס פעיל או מטופל בעבר - בצעו כימות RPR
+	−	סיפיליס מטופל בעבר / Latent מאוחר / False positive treponemal
−	+	False positive RPR - שקלוSLE, הריון, זיהומים אחרים
−	−	שולל סיפיליס (או Early primary - טרם סרוקונברסיה)

💡Clinical Pearls

•EIA+ / RPR− באלגוריתם הפוך → בצעוTP-PA כבדיקת הכרעה.

טיפול - Treatment

פניצילין הוא הטיפול היחיד עם יעילות מוכחת בכל שלבי הסיפיליס.

שלב	טיפול מומלץ	חלופה (אלרגיה לפניצילין)
Primary / Secondary / Early Latent	Benzathine Penicillin G 2.4M units IM × 1	Doxycycline 100mg PO BID × 14 ימים
Late Latent / Unknown Duration	Benzathine Penicillin G 2.4M units IM × 3 (שבועי)	Doxycycline 100mg PO BID × 28 ימים
Neurosyphilis / Ocular / Otic	Aqueous Crystalline Penicillin G 3-4M units IV q4h × 10-14 ימים	אין חלופה - Desensitization לפניצילין
הריון	Benzathine Penicillin G - לפי שלב	אין חלופה - Desensitization בחובה

⚠️אזהרות קליניות

•Jarisch-Herxheimer Reaction: חום, צמרמורות, החמרת פריחה תוך 24 שעות מטיפול. שכיח מאוד בסיפיליס שניוני (70-90%). אין להפסיק טיפול!
•Jarisch-Herxheimer בהריון - סיכון לצירים מוקדמים אך חייבים לטפל. ניטור עוברי.

Neurosyphilis - נוירוסיפיליס

יכול להופיע בכל שלב של המחלה. סוגים: Asymptomatic - CSF חריג ללא סימנים; Meningeal - כאב ראש, קשיון עורף; Meningovascular - CVA בצעירים; General Paresis - דמנציה, שינויי אישיות; Tabes Dorsalis - כאבי Lightning, Argyll Robertson pupils.

אינדיקציות ל-LP: סימנים נוירולוגיים/אופתלמולוגיים, כישלון טיפולי, HIV עם RPR ≥1:32, HIV עם CD4 <350.

פרמטר CSF	ממצא אופייני
CSF-VDRL	חיובי - Specific אך לא רגיש (30-70%)
CSF-FTA-ABS	שלילי שולל - Sensitive אך לא ספציפי
WBC	>5 cells/μL (לימפוציטים)
Protein	>45 mg/dL

💡Clinical Pearls

•CSF-VDRL שלילי אינו שולל נוירוסיפיליס - הרגישות רק 30-70%.

HIV ו-סיפיליס - Co-Infection

סיפיליס ו-HIV מעצימים זה את זה. מאפיינים ב-Co-infection: סרולוגיה אטיפית (Prozone effect שכיח יותר), שנקרים מרובים, התקדמות מהירה יותר לנוירוסיפיליס, כשלון טיפולי גבוה יותר.

הטיפול זהה אך עם מעקב צמוד יותר: RPR כל 3 חודשים בשנה הראשונה. סף נמוך יותר ל-LP: RPR ≥1:32, CD4 <350.

מעקב סרולוגי - Follow-up

מטרת המעקב: ירידה של 4-fold (שתי דילולים) ב-RPR/VDRL.

שלב	מועדי מעקב RPR	תגובה צפויה	כישלון טיפולי
Primary / Secondary	3, 6, 12 חודשים	ירידת 4-fold ב-6-12 חודשים	אין ירידת 4-fold ב-6-12 חודשים
Latent	6, 12, 24 חודשים	ירידת 4-fold ב-12-24 חודשים	עלייה ב-4-fold בכל שלב
Neurosyphilis	CSF כל 6 חודשים	נורמליזציה של CSF תוך 2 שנים	CSF לא חוזר לנורמלי

💡Clinical Pearls

•Serofast state: RPR נשאר חיובי ב-titer נמוך ויציב לאחר טיפול הולם - לא מחייב טיפול חוזר.

מקורות - References

Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1-187.[PMID: 34292926]
Janier M, Unemo M, Dupin N, et al. 2020 European guideline on the management of syphilis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2021;35(3):574-588.[PMID: 33094521]
Park E, Yip J, Engel T, et al. Interpreting syphilis serologic test results. JAMA. 2023;329(20):1795-1796.[PMID: 37155164]
Ghanem KG, Ram S, Rice PA. The Modern Epidemic of Syphilis. N Engl J Med. 2020;382(9):845-854.[PMID: 32101666]
Tuddenham S, Ghanem KG. Syphilis. In: Kang S, et al., eds. Fitzpatrick's Dermatology, 9th ed. McGraw-Hill; 2019.
Marra CM. Neurosyphilis. Continuum (Minneap Minn). 2021;27(4):1088-1109.[PMID: 34297069]
Kojima N, Klausner JD. An update on the global epidemiology of syphilis. Curr Epidemiol Rep. 2018;5(1):24-38.[PMID: 30116697]

→ חזרה למחלות מין (STD)