דילוג לתוכן הראשי

טכניקות ניתוח ציפורניים

Nail Surgery Techniques

מאת ד"ר יהונתן קפלן | עודכן: 2026-03-22

הרדמה מקומית - Local Anesthesia: Wing Block and Digital Block

הרדמה מקומית הנאותה היא הבסיס לכל ניתוח ציפורן. שתי הטכניקות העיקריות:

Wing Block (Proximal Wing Block): הטכניקה המועדפת לניתוחי ציפורן. הזרקה לשני הצדדים של בסיס הציפורן (Proximal lateral sulci):

  1. מניח את האצבע על משטח קשה
  2. מחדיר מחט 27G ב-45 מעלות לתוך הרקמה הרכה בצד הלטרלי-פרוקסימלי של הציפורן
  3. מזריק 0.5-1 מ"ל Lidocaine 1% (ללא אפינפרין) ו-Bupivacaine 0.5% (1:1)
  4. חוזר בצד השני
  5. מחכה 5-7 דקות לאפקט מלא

Digital Block (Transthecal / Traditional): לפרוצדורות הדורשות הרדמה של האצבע כולה:

  • Traditional Digital Block: 2 הזרקות לטרליות בבסיס האצבע. יעיל, אך כואב ואיטי יותר.
  • Transthecal Digital Block: הזרקה אחת לתעלת הפלקסור (Flexor tendon sheath). מהיר ויעיל, דורש ניסיון.

חשוב: בציפורניים - לרוב אין אפינפרין (Epinephrine-free). הנחיות עדכניות מתירות שימוש זהיר באפינפרין 1:200,000 ב-Wing block לאצבעות תקינות (ללא מחלת כלי דם), אך המנהג המסורתי הוא ללא אפינפרין.

💡Clinical Pearls

  • •Wing block עדיף על Digital block לניתוחי ציפורן - תחום ההרדמה ממוקד יותר, מינימלי, וסיכון כלי-דם נמוך יותר.
  • •הוסף Sodium bicarbonate 8.4% ל-Lidocaine (1 מ"ל ל-9 מ"ל Lidocaine) להפחתת כאב ההזרקה - buferring מפחית את החומציות.
  • •המתן מלאה 5 דקות אחרי ההזרקה לפני בדיקת הרדמה. ציפורניים מוּרדּמות לא תמיד מראות pallor (לבנון) כמו עור.
  • •אם לא הגיע הרדמה מלאה אחרי 10 דקות - הזרק 0.5 מ"ל נוסף מתחת ל-Nail fold הפרוקסימלי ישירות.

⚠️אזהרות קליניות

  • •הכנסת Lidocaine ב-Digital block: הזרק לאט (<0.5 מ"ל/דקה) להפחתת כאב. הזרקה מהירה גורמת כאב עז.
  • •בחולים עם מחלת כלי-דם (Diabetes עם אנגיופתיה, Raynaud, Scleroderma) - הימנע מאפינפרין לחלוטין.

הסרת ציפורן ו-Avulsion - Nail Avulsion Techniques

Nail Avulsion (הסרת ציפורן) היא הפרוצדורה הנפוצה ביותר בניתוח ציפורניים, המשמשת בפני עצמה או כהכנה לפרוצדורות עמוקות יותר:

Avulsion מלא (Total Nail Avulsion):

  1. הרדמה - Wing block
  2. Nail splitter (English nail splitter) - שחרור שני ה-Lateral sulci מהציפורן
  3. Nail elevator (Freer elevator) - הכנסה מתחת ללוח הציפורן מהדיסטל לפרוקסימל, שחרור ה-Hyponychium
  4. Hemostat (Mosquito clamp) - אחיזה בציפורן, סיבוב 180 מעלות וגריפה

Avulsion חלקי (Partial Nail Avulsion): Avulsion של 20-25% מהצד הלטרלי בלבד, משמש בציפורן חודרנית ובביופסיית מטריקס. English nail splitter לחיתוך אורכי.

Chemical Avulsion: Urea 40% paste על לוח הציפורן תחת אוקלוזיה 7-14 ימים - מרכך ומאפשר הסרה ללא כירורגיה. מתאים לציפורניים עכורות ועבות באוניכומיקוזיס. לא מספיק לביופסיה.

💡Clinical Pearls

  • •Freer elevator: הכנסה מהדיסטל (Hyponychium) ולא מהפרוקסימל. תנועה ב'windshield wiper' לשחרור הדרגתי ללא קריעה.
  • •בציפורן עבה מאוד (Onychogryphosis): השתמש ב-Nail clipper רב-שכבתי לדילול לפני Elevator, לא מנסה Avulsion ישיר.
  • •Urea 40% paste: אפשר הכנה עצמית (Urea 40g + Aquaphor 60g) או רכישת מוצר מסחרי. יעיל ב-7-14 ימים.

ציפורן חודרנית וטיפולה - Ingrown Nail Treatment

ציפורן חודרנית (Ingrown Nail / Onychocryptosis) היא המצב הכירורגי הנפוץ ביותר בציפורניים. מסווגת לפי חומרה:

שלב I (Inflammation): דלקת וכאב בלבד ללא הפרשה. טיפול שמרני: ספיגה בתמיסת מלח חם, רצועות Cotton Wicking, הנחיות קיצוץ נכון.

שלב II (Infection): הפרשה, אדמומיות, גרנולציה קטנה. Avulsion חלקי + טיפול אנטיביוטי מקומי (Fusidic acid, Mupirocin).

שלב III (Granulation tissue + Chronic): גרנולציה גדולה, כרונית, חוזרת. דורש הסרה מטריקס (Matrix ablation):

ניתוח Winograd (Partial Matrix Excision):

  1. Avulsion חלקי של הצד הנגוע (25% לטרלי)
  2. חיתוך בעור ה-Lateral nail fold בצורת V
  3. כריתה של רצועת המטריקס הלטרלית (כ-3 מ"מ)
  4. כריתה של הגרנולציה
  5. Closure ב-Vicryl 4-0

Phenolization (Chemical Matrix Ablation): לאחר Avulsion חלקי, מריחת Phenol 88% על מטריקס הציפורן החשוף למשך 30 שניות x 3 פעמים. ניקוי עם אלכוהול 70% אחרי כל מריחה. Phenolization פשוטה מלניתוח Winograd ועם שיעור הצלחה גבוה (85-95%).

שיטהשלב מתאיםשיעור הצלחהיתרונותחסרונות
שמרני (Cotton wicking)I50-60%ללא ניתוחגבוה חזרה
Avulsion חלקי בלבדI-II30-40%מהיר, פשוטחזרה גבוהה
PhenolizationII-III85-95%פשוט, יעיל, זמיןריפוי איטי (3-6 שבועות), drainage
Winograd (Excision)II-III85-92%ריפוי מהיר, דגימה היסטולוגיתמורכב יותר, צלקת
Laser Matrix AblationIII חוזר90%+דיוק גבוה, מינימל פצעעלות, זמינות

💡Clinical Pearls

  • •Phenolization: עדיין הטכניקה המועדפת בישראל בשל פשטות ויעילות. Phenol 88% זמין בבתי מרקחת כחומר להכנה. הסבר לחולה שיהיה drainage צהוב 3-4 שבועות - תקין.
  • •Cotton Wicking: חוט גאזה דק מוחדר מתחת לקצה הציפורן החודרנית ומגביה אותה מעל העור. ניתן ללמד את החולה לביצוע עצמי. יעיל בשלב I.
  • •ציפורן חודרנית חוזרת אחרי Phenolization: בדוק אם הפנולציה הייתה עמוקה ומלאה מספיק. ניתוח Winograd כקו שני.
  • •אחרי Phenolization: תחבוש Vaseline gauze, החלפת תחבוש יומית לשבוע, ספיגה בפובידין. Drainage שקוף-צהוב תקין, ירוק = זיהום.

⚠️אזהרות קליניות

  • •Phenol 88% קאוסטי - הגן על עור הסביבה עם Vaseline לפני המריחה. הימנע ממגע עם עור בריא.
  • •לאחר Phenolization: אל תשכח לייבש את הפנול עם אלכוהול 70% - נייטרליזציה חלקית. 30 שניות x 3 = פרוטוקול סטנדרטי.

טיפול לאחר ניתוח ציפורן - Post-Operative Care

טיפול לאחר ניתוח ציפורן הוא קריטי לריפוי תקין ומניעת זיהום:

היום הראשון: לחץ עם גאזה ל-30-60 דקות לאחר ניתוח להפסקת דימום. תחבוש ראשון: Vaseline gauze + גאזה יבשה + תחבוש לחוץ (לא חונק). הרמת הגפה המנותחת לשעות ראשונות.

שבוע ראשון: החלפת תחבוש יומית. ניקוי עדין עם מים ו-soap, ייבוש, Mupirocin / Fusidic acid ointment, Vaseline gauze. נשיאת כפפה מגינה אם ניתוח יד. נעל רחבה/סנדל אם ניתוח רגל.

הוראות לחולה:

  • מנוחת גפה 24-48 שעות ראשונות
  • לא להרטיב את הפצע (מקלחת - כיסוי פלסטיק)
  • Analgesics: Ibuprofen 400mg x3/day + Paracetamol PRN לכאב
  • סימני זיהום: אדמומיות מתפשטת, הפרשה ירוקה, חום = חזור מיד
  • ריפוי ציפורן חדשה: 6-12 חודשים לציפורניים ידיים, 12-18 חודשים לרגליים

Phenolization: Drainage צהוב-שקוף 3-4 שבועות - תקין ומצופה. חולים חוששים שזה זיהום - יחזרו שלא לצורך. הסבר מוקדם.

💡Clinical Pearls

  • •לאחר Phenolization: תזכיר חולים שה-Drainage הוא תגובה כימית תקינה ולא זיהום. ציין זאת במכתב שחרור. מפחית ביקורים מיותרים.
  • •ריפוי ציפורן ידיים: ~4-6 חודשים לגדילה מלאה. ריפוי ציפורן רגל: ~12-18 חודשים. מטופלים לא יודעים זאת ומצפים לריפוי מהיר.
  • •תרפיה מניעתית: לאחר ניתוח ציפורן חודרנית - הנחה לקצוץ ציפורן בקו ישר (לא קמור), לנעול נעליים רחבות ולהימנע מ-Tight shoes.

מקורות - References

  1. Haneke E. Nail surgery. Clin Dermatol. 2013;31(5):516-525.[PMID: 23972063]
  2. Richert B. Basic nail surgery. Dermatol Clin. 2006;24(3):313-322.[PMID: 16798428]
  3. Baran R, Haneke E, Richert B. Pincer nails: definition and surgical treatment. Dermatol Surg. 2001;27(3):261-266.[PMID: 11277899]
  4. Heidelbaugh JJ, Lee H. Management of the ingrown toenail. Am Fam Physician. 2009;79(4):303-308.[PMID: 19235497]
  5. Rounding C, Bloomfield S. Surgical treatments for ingrowing toenails. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(2):CD001541.[PMID: 15846620]
  6. Thomson CJ, Lalonde DH. Randomized double-blind comparison of duration of anesthesia among three commonly used agents in digital nerve block. Plast Reconstr Surg. 2006;118(2):429-432.[PMID: 16874215]
→ חזרה למחלות ציפורניים