טיפול בפסוריאזיס ציפורניים

Nail Psoriasis Management

מאת ד"ר יהונתן קפלן | עודכן: 2026-03-22

הערכה קלינית ומדד NAPSI - Clinical Assessment and NAPSI Score

פסוריאזיס ציפורניים (Nail Psoriasis) מתרחש בכ-50% מחולי פסוריאזיס עור ובעד 90% מחולי דלקת מפרקים פסוריאטית (PsA). הוא משפיע משמעותית על איכות החיים ומשמש מדד לחומרת המחלה הסיסטמית.

סיווג לפי מיקום:

פגיעת מטריקס: Pitting, Leukonychia, Red spots in lunula, Crumbling - הצגה מוקדמת יותר, לרוב בציפורניים ידיים.
פגיעת מיטת הציפורן: Oil drop sign (Salmon patch), Onycholysis, Splinter hemorrhages, Subungual hyperkeratosis - יותר בציפורניים רגליים.

מדד NAPSI (Nail Psoriasis Severity Index): כלי סטנדרטי לכימות חומרה. כל ציפורן מחולקת ל-4 רבעים. לכל ציפורן ניתן ניקוד 0-4 לפגיעת מטריקס ו-0-4 לפגיעת מיטה = 0-8 לציפורן. ניקוד כולל ל-10 ציפורניים: 0-80. Fingernail NAPSI וToenail NAPSI נמדדים בנפרד. ירידה ב-NAPSI משמשת endpoint בניסויים קליניים.

ממצא	מקור	NAPSI domain	שכיחות
Pitting	מטריקס	Matrix	68%
Leukonychia	מטריקס	Matrix	35%
Red spots in lunula	מטריקס	Matrix	21%
Oil drop / Salmon patch	מיטה	Nail bed	37%
Onycholysis	מיטה	Nail bed	56%
Subungual hyperkeratosis	מיטה	Nail bed	45%
Splinter hemorrhages	מיטה	Nail bed	26%

💡Clinical Pearls

•פסוריאזיס ציפורניים הוא גורם סיכון עצמאי לפיתוח PsA. חולה עם פסוריאזיס ציפורניים ללא PsA ידוע - שאל תמיד על כאבי מפרקים.
•Oil drop sign (Salmon patch) הוא הממצא הספציפי ביותר לפסוריאזיס ציפורניים - נוכחותו מספיקה לאבחנה קלינית ברוב המקרים.
•NAPSI מעל 20 בציפורניים ידיים משפיע מהותית על תפקוד יומיומי ומצדיק שקילת טיפול סיסטמי/ביולוגי.

סולם טיפולי - Treatment Ladder

הטיפול בפסוריאזיס ציפורניים מותאם לחומרה (NAPSI), מספר הציפורניים, מיקום הפגיעה (מטריקס/מיטה), ומצב הפסוריאזיס הכולל:

קו ראשון - טיפול מקומי:

Clobetasol propionate 0.05% (solution/cream) מתחת לציפורן ועל עור הציפורן הפרוקסימלי - פעמיים ביום, 6-9 חודשים. יעילות טובה לפגיעת מיטה.
Calcipotriol 0.005% (Daivonex solution) - יעיל לפגיעת מטריקס. ניתן לשלב עם סטרואיד.
Tazarotene 0.1% gel - יעיל ל-Onycholysis ו-Subungual hyperkeratosis.

קו שני - טיפול אינטרה-ליסיונלי: Triamcinolone acetonide (Triamcinolone 10 mg/mL) - הזרקה לקפל הציפורן הפרוקסימלי (2.5 mg/site) בהרדמה מקומית. יעיל ביותר לפגיעת מטריקס (Pitting). 3-4 הזרקות במרווחי 4-6 שבועות. הזרקה ישירה למיטה לפגיעת מיטה.

קו שלישי - טיפול סיסטמי: בחולים עם פסוריאזיס עור/PsA המצריכים סיסטמי ממילא:

Methotrexate - יעילות מוגבלת לציפורניים בהשוואה לביולוגיים
Acitretin - יעיל ל-Onycholysis ו-Subungual hyperkeratosis, פחות ל-Pitting
Cyclosporine - תגובה מהירה אך לטווח קצר בלבד

💡Clinical Pearls

•טיפול מקומי בפסוריאזיס ציפורניים דורש סבלנות ועקביות של לפחות 6 חודשים לפני הערכת יעילות - הסבר זאת לחולה מראש.
•הזרקת Triamcinolone דורשת הרדמה מקומית מוקדמת (Wing block). הכאב ניכר ללא הרדמה. 10mg/mL, לא 40mg/mL.
•Tazarotene 0.1% gel יעיל במיוחד ל-Onycholysis - מרח מתחת לקצה הציפורן המנותקת. עלול לגרום דלקת מקומית.

ביולוגיים לפסוריאזיס ציפורניים - Biologics for Nail Psoriasis

ביולוגיים הם הטיפול היעיל ביותר לפסוריאזיס ציפורניים כאשר יש אינדיקציה לטיפול סיסטמי. רוב הביולוגיים הוכחו מועילים לציפורניים, אך מעכבי IL-17 ומעכבי IL-23 מראים יעילות גבוהה במיוחד:

Secukinumab (Cosentyx) - anti-IL-17A: ירידת NAPSI של כ-60-70% בשבוע 16, ועד 75-80% בשבוע 52.
Ixekizumab (Taltz) - anti-IL-17A: יעילות דומה, ירידת NAPSI כ-75% בשבוע 24.
Guselkumab (Tremfya) - anti-IL-23p19: ירידת NAPSI מרשימה, ייתכן אף עדיפות על anti-TNF.
Adalimumab (Humira) - anti-TNF: ירידת NAPSI כ-50-65%, וותיק עם נתוני ביטחון ארוכי-טווח.

בישראל: אינדיקציות Cosentyx, Taltz, Tremfya לפסוריאזיס ציפורניים קיימות בסל הבריאות (תוך אינדיקציה לפסוריאזיס בינוני-קשה כולל ציפורניים). בדוק עדכניות הסל.

💡Clinical Pearls

•IL-17 inhibitors הם הטיפול הביולוגי היעיל ביותר לפסוריאזיס ציפורניים כיום. Secukinumab ו-Ixekizumab הם ה-First choice בנוכחות PsA.
•חולה עם פסוריאזיס ציפורניים בלבד (ללא פסוריאזיס עור משמעותי ובלי PsA) - קשה לקבל אישור ביולוגי בסל. שקול הסלמה טיפולית קלינית.
•תגובת ציפורניים לביולוגיים איטית יותר מעור - הערכה ב-6-12 חודשים, לא ב-4-8 שבועות.

⚠️אזהרות קליניות

•הזרקת Triamcinolone חוזרת מעל 4-6 פעמים באותו מיקום: סיכון לאטרופיה של רקמות רכות, depigmentation ועיוות. הגבל את מספר ההזרקות.

מקורות - References

Rich P, Scher RK. Nail Psoriasis Severity Index: a useful tool for evaluation of nail psoriasis. J Am Acad Dermatol. 2003;49(2):206-212.[PMID: 12894066]
Jiaravuthisan MM, Sasseville D, Vender RB, Murphy F, Muhn CY. Psoriasis of the nail: anatomy, pathology, clinical presentation, and a review of the literature with special emphasis on therapeutic options. J Am Acad Dermatol. 2007;57(1):1-27.[PMID: 17572277]
van der Velden HM, Klaassen KM, van de Kerkhof PC, Pasch MC. Fingernail psoriasis reconsidered: a case-control study. J Am Acad Dermatol. 2013;69(2):245-252.[PMID: 23707003]
Reich K, Sullivan J, Arenberger P, et al. Effect of secukinumab on the clinical activity and disease burden of nail psoriasis: 32-week results from the randomized placebo-controlled TRANSFIGURE trial. Br J Dermatol. 2019;181(5):954-966.[PMID: 30597529]
Fabroni C, Gori A, Troiano M, Prignano F, Lotti T. Adalimumab efficacy in nail psoriasis: a retrospective study in 20 patients. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2011;25(10):1214-1215.[PMID: 21091534]

→ חזרה למחלות ציפורניים