דילוג לתוכן הראשי

ריבוד סיכון SCC — Squamous Cell Carcinoma

SCC Risk Stratification

מאת ד"ר יהונתן קפלן | עודכן: 2026-03-21

סקירה ואפידמיולוגיה — Overview & Epidemiology

קרצינומה של תאי קשקש (Cutaneous Squamous Cell Carcinoma, cSCC) הוא סרטן העור השני בשכיחותו, המהווה כ-20% מכלל סרטני העור מסוג Non-Melanoma. מדי שנה מאובחנים כ-1.8 מיליון מקרים בארה״ב.

בניגוד ל-BCC, ל-cSCC סיכון גרורתי משמעותי קלינית עם שיעור גרורות כולל של 2-5% ועד 10-30% בקבוצות סיכון גבוה. מטופלים מדוכאי חיסון, בפרט מושתלי איברים מוצקים, עומדים בפני סיכון מוגבר באופן דרמטי — שכיחות SCC גבוהה פי 65-250 מהאוכלוסייה הכללית, עם SCCs אגרסיביים יותר.

גורמי סיכון נוספים: חשיפה כרונית ל-UV, עור בהיר, זיהום HPV, פצעים כרוניים או צלקות (כיב Marjolin), חשיפה לארסן, הקרנות קודמות ו-Xeroderma Pigmentosum. cSCC גורם לכ-15,000 מקרי מוות בשנה בארה״ב.

💡Clinical Pearls

  • •SCC אינו אבחנה שפירה. הוא גורם לכ-15,000 מקרי מוות בשנה בארה״ב — חלק מההערכות מצביעות שזה עולה על תמותת המלנומה.
  • •מושתלי איברים מוצקים נושאים שכיחות SCC גבוהה פי 65-250 ומפתחים גידולים אגרסיביים יותר. ניתוח Mohs צריך להישקל עבור כמעט כל SCC באוכלוסייה זו.
  • •SCC הנובע מפצעים כרוניים, צלקות או עור שעבר הקרנות (כיב Marjolin) נושא פוטנציאל גרורתי גבוה משמעותית (20-40%).
  • •SCCs הגדלים במהירות (מכפילים גודל תוך שבועות) צריכים לעורר חשש להתנהגות אגרסיבית.

תת-סוגים ודרגת דיפרנציאציה — Subtypes & Differentiation

תת-הסוג ההיסטופתולוגי ודרגת הדיפרנציאציה הם מבין גורמי הפרוגנוזה החשובים ביותר ל-cSCC.

SCC מסוג Well-Differentiated מראה קרטיניזציה נרחבת ונושא את הסיכון הנמוך ביותר. Poorly Differentiated מראה קרטיניזציה מינימלית, פלאומורפיזם גרעיני ניכר ושיעור מיטוטי גבוה — סיכון הגבוה ביותר להישנות, פלישה פרינוירלית וגרורות.

תת-סוגים מיוחדים: Desmoplastic SCC — חוטים דקים ותאים בודדים בסטרומה צפופה, אנלוגי ל-Morpheaform BCC; Acantholytic (Adenoid) SCC — חללים פסאודו-גלנדולריים; Spindle Cell SCC — דיפרנציאציה סרקומטואידית.

Subtype / Gradeמאפיינים עיקרייםרמת סיכוןMetastatic Potential
Well-Differentiatedקרטיניזציה נרחבת, גשרים בין-תאיים, הבשלה סדירהנמוך<3%
Moderately Differentiatedקרטיניזציה חלקית, אטיפיה בינוניתבינוני3-5%
Poorly Differentiatedקרטיניזציה מינימלית, פלאומורפיזם ניכר, שיעור מיטוטי גבוהגבוה10-30%
Desmoplasticחוטים דקים/תאים בודדים בסטרומה צפופה, התפשטות תת-קלינית נרחבתגבוה15-25%
Acantholytic (Adenoid)חללים פסאודו-גלנדולריים, איבוד לכידותגבוה10-15%
Spindle Cellדיפרנציאציה סרקומטואידית, S100-/CK+, עלול לחקות AFXגבוה10-20%
Verrucousאקסופיטי, Well-Differentiated, הרסני מקומית, פלישת דחיפהנמוך-בינוני<2% (קלאסי)

💡Clinical Pearls

  • •Poorly Differentiated SCC הוא גורם סיכון עצמאי לגרורות במערכת NCCN. גם SCC קטן, ראשוני, Poorly Differentiated צריך להיות מטופל כסיכון גבוה.
  • •Desmoplastic SCC הוא האנלוג של Morpheaform BCC — מתפשט הרבה מעבר לגבולות הקליניים, וניתוח Mohs קריטי לבקרת שוליים.
  • •Spindle Cell SCC עלול להיות זהה היסטולוגית ל-Atypical Fibroxanthoma (AFX). אימונוהיסטוכימיה (CK+, p63+, S100-) חיונית לאבחנה מדויקת.
  • •Verrucous Carcinoma הוא הרסני מקומית אך לעתים רחוקות נותן גרורות — אולם עלול להפוך ל-SCC קונבנציונלי אגרסיבי אם מטופל בהקרנות.

⚠️אזהרות קליניות

  • •יש להימנע מהקרנות ל-Verrucous Carcinoma — זה עלול לגרום לטרנספורמציה ל-SCC קונבנציונלי אגרסיבי עם פוטנציאל גרורתי.
  • •ביופסיות שטחיות עלולות לתת דירוג נמוך מדי לדיפרנציאציה של SCC. הדיפרנציאציה הגרועה ביותר נמצאת לרוב בחזית הפולשנית העמוקה.

ריבוד סיכון NCCN — Risk Stratification (v1.2026)

הנחיות ה-NCCN v1.2026 מחלקות cSCC לסיכון נמוך וגבוה באמצעות מערכת קריטריונים קליניים ופתולוגיים מקיפה. כמו ב-BCC, גידול מסווג כסיכון גבוה אם קריטריון סיכון גבוה יחיד מתקיים.

מערכת NCCN ל-SCC רחבה ומפורטת יותר מאשר ל-BCC, משקפת את הפוטנציאל הגרורתי הגדול יותר ואת ההטרוגניות הקלינית של SCC. קריטריונים ייחודיים ל-SCC כוללים צמיחה מהירה, תסמינים נוירולוגיים, Lymphovascular Invasion ו-עומק גידול >6 מ"מ.

FeatureLow RiskHigh Risk
Location / Sizeאזור L <20 מ"מ; אזור M <10 מ"מאזור L ≥20 מ"מ; אזור M ≥10 מ"מ; אזור H בכל גודל
Bordersגבולות מוגדריםגבולות לא מוגדרים
Primary vs. Recurrentגידול ראשוניגידול חוזר
Immunosuppressionלאכן
Prior RT at siteלאכן
Rapid Growthלאכן
Neurologic Symptomsאיןכאב, פרסתזיות, חוסר תחושה
DifferentiationWell-DifferentiatedPoorly / Undifferentiated
Histologic SubtypeקונבנציונליDesmoplastic, Acantholytic, Spindle Cell
Perineural Invasionלאכן (כל קוטר עצב)
Lymphovascular Invasionלאכן
Depth / Levelמוגבל לדרמיס, <6 מ"מ>6 מ"מ עומק או מעבר לשומן תת-עורי

💡Clinical Pearls

  • •קריטריוני NCCN v1.2026 ל-SCC כוללים שני מאפיינים שאינם קיימים בריבוד סיכון ל-BCC: גידול בצמיחה מהירה ותסמינים נוירולוגיים. שניהם דגלים אדומים קליניים להתנהגות אגרסיבית.
  • •פלישה פרינוירלית (PNI) היא אחד מגורמי הפרוגנוזה השליליים החזקים ביותר ב-SCC. NCCN מחשיב PNI של כל קוטר עצב כסיכון גבוה, אולם PNI של עצב גדול (≥0.1 מ"מ) נושא פרוגנוזה גרועה במיוחד.
  • •תסמינים נוירולוגיים (כאב, פרסתזיות, חוסר תחושה, פורמיקציה) בתפוצת עצב עורי סמוך ל-SCC צריכים לעורר חשש מיידי לפלישה פרינוירלית קלינית — הדמיה (MRI עם Gadolinium) נדרשת.
  • •מטופלים מדוכאי חיסון מפתחים SCCs שונים ביולוגית — שיעורים גבוהים יותר של PNI, היסטולוגיה Poorly Differentiated וגרורות מצדיקים טיפול כסיכון גבוה כמעט בכל המקרים.

⚠️אזהרות קליניות

  • •נוכחות תסמינים נוירולוגיים (כאב, פרסתזיות, שיתוק עצב קרניאלי) הקשורים ל-SCC דורשת בירור דחוף כולל MRI עם Gadolinium. פלישה פרינוירלית קלינית יכולה להתפשט מספר סנטימטרים לאורך נדני עצבים.
  • •Lymphovascular Invasion ב-SCC הוא מאפיין סיכון גבוה ב-NCCN המחייב שקילת הדמיה נודלית ואולי Sentinel Lymph Node Biopsy.

מערכת דירוג BWH — BWH T-Staging System

מערכת הדירוג של Brigham and Women's Hospital (BWH) פותחה כדי להתגבר על מגבלות מערכת AJCC מהדורה 8 ל-cSCC. מערכת ה-AJCC סובלת מחוסר יכולת להבחין בין קבוצות סיכון — 70-80% מה-cSCCs מסווגים כ-T1.

מערכת BWH משתמשת ב-4 גורמי סיכון עצמאיים: (1) קוטר גידול ≥2 ס"מ, (2) היסטולוגיה Poorly Differentiated, (3) פלישה פרינוירלית של עצב ≥0.1 מ"מ, (4) פלישת גידול מעבר לשומן תת-עורי. מספר גורמי הסיכון קובע את שלב ה-T.

BWH Stageגורמי סיכוןסיכון גרורות נודליותDisease-Specific Death
T10 גורמי סיכון0-1%<1%
T2aגורם סיכון 13-5%1-2%
T2b2-3 גורמי סיכון15-20%10-15%
T34 גורמי סיכון50-60% (בקוהורטים נבחרים)30-40% (בקוהורטים נבחרים)

💡Clinical Pearls

  • •מערכת BWH משתמשת ב-4 גורמי סיכון: גודל ≥2 ס"מ, דיפרנציאציה ירודה, PNI של עצב ≥0.1 מ"מ, ופלישה מעבר לשומן תת-עורי. יש לספור את מספר הגורמים כדי לקבוע את השלב.
  • •BWH T2b (2-3 גורמי סיכון) מזהה את הקוהורט שבו Sentinel Lymph Node Biopsy מספק את המידע הקליני המועיל ביותר — זהו 'אזור ההחלטה' ל-SLNB.
  • •מערכת AJCC מהדורה 8 מסווגת 70-80% מה-SCCs כ-T1, מה שהופך אותה כמעט לחסרת תועלת להבחנה פרוגנוסטית. מערכת BWH מספקת הבחנה עדיפה משמעותית.

התוויות לניתוח Mohs ואלגוריתם טיפול — Mohs Indications & Treatment

ניתוח Mohs Micrographic Surgery הוא הטיפול המועדף ל-cSCC בסיכון גבוה לפי הנחיות NCCN v1.2026. ניתוח Mohs משיג שיעורי ריפוי של 97% ל-SCC ראשוני ו-90-94% ל-SCC חוזר.

ניהול SCC בסיכון נמוך

כריתה סטנדרטית עם שוליים של 4-6 מ"מ (רחבים יותר מאשר ל-BCC). C&E אפשרי ל-SCCs קטנים ומוגדרים בגו וגפיים. טיפולים מקומיים אינם מומלצים ל-SCC פולשני — מתאימים ל-SCC In Situ (Bowen Disease) בלבד.

ניהול SCC בסיכון גבוה

ניתוח Mohs הוא הטיפול המועדף. כריתה רחבה עם שוליים של 6-10 מ"מ עם CCPDMA כחלופה. לגידולים עם PNI נרחבת — שקילת הקרנות משלימות למסלול העצב. הערכת אגן לימפתי נודלי נדרשת לכל SCCs בסיכון גבוה.

💡Clinical Pearls

  • •שיעורי ריפוי של Mohs ל-SCC ראשוני (97%) נמוכים מעט מאשר ל-BCC ראשוני (99%). זה משקף את ההתנהגות הביולוגית האגרסיבית יותר של SCC.
  • •SCC עם פלישה פרינוירלית עשוי לדרוש גישה רב-מודלית: Mohs לבקרת שוליים באתר הראשוני + הקרנות משלימות למסלול העצב.
  • •שוליים סטנדרטיים לכריתת SCC (4-6 מ"מ) רחבים יותר מאשר ל-BCC (4 מ"מ) — משקף את ההתפשטות התת-קלינית הגדולה יותר של SCC.
  • •בניגוד ל-BCC, טיפולים מקומיים (Imiquimod, 5-FU) אינם מומלצים ל-SCC פולשני — מתאימים ל-SCC In Situ בלבד.

⚠️אזהרות קליניות

  • •אין להשתמש ב-C&E ל-SCC בסיכון גבוה. הפוטנציאל הגרורתי של SCC הופך כריתה עם בקרת שוליים לחיונית.
  • •ניהול SCC בסיכון גבוה אינו מסתיים בניתוח בלבד. תמיד יש להעריך את אגן הלימפה הנודלי ולשקול טיפול משלים כשיש התוויה.

Sentinel Lymph Node Biopsy וטיפול מתקדם

Sentinel Lymph Node Biopsy (SLNB) ל-cSCC נותר תחום מתפתח. NCCN v1.2026 קובע ש-SLNB ניתן לשקול ל-cSCC בסיכון גבוה. הראיות החזקות ביותר קיימות לגידולי BWH T2b ו-T3 (שיעורי גרורות נודליות 15-20% ו-50-60% בהתאמה).

SLNB צריך להתבצע במקביל לכריתה הדפיניטיבית כדי למנוע שיבוש מסלולי הדרנז הלימפתי.

SCC מתקדם וגרורתי — Advanced & Metastatic SCC

Cemiplimab (Libtayo) — נוגדן Anti-PD-1, התרופה הסיסטמית הראשונה שאושרה ל-cSCC מתקדם, עם שיעורי תגובה של כ-44% במחלה מקומית מתקדמת וכ-47% במחלה גרורתית (מחקר EMPOWER-CSCC-1). Pembrolizumab (Keytruda) אושר לאחר מכן עם יעילות דומה.

הנטל המוטציוני הגבוה של cSCC (מהגבוהים בגידולים מוצקים, בשל מוטגנזיס UV) כנראה תורם לתגובה החיובית לאימונותרפיה.

💡Clinical Pearls

  • •BWH T2b (2-3 גורמי סיכון) הוא הסף המעשי לדיון על SLNB — שיעור גרורות נודליות 15-20% מצדיק את התחלואה של SLNB.
  • •SLNB צריך להתבצע בזמן הכריתה הדפיניטיבית (Mohs או כריתה רחבה), לא לאחריה. ניתוח קודם משבש דרנז לימפתי ומפחית דיוק SLNB.
  • •Cemiplimab ו-Pembrolizumab (Anti-PD-1) חוללו מהפכה בניהול cSCC מתקדם עם שיעורי תגובה של ~44-47%.
  • •ל-cSCC נטל מוטציוני מהגבוהים בגידולים מוצקים (בשל מוטגנזיס UV) — תכונה ביולוגית זו מנבאה תגובה חיובית למעכבי Immune Checkpoint.

⚠️אזהרות קליניות

  • •אימונותרפיה Anti-PD-1 במושתלי איברים נושאת סיכון גבוה (30-50%) לדחיית השתל. התייעצות רב-תחומית עם רפואת השתלות חובה לפני תחילת טיפול.
  • •מעכבי Immune Checkpoint עלולים לגרום לאירועים חיסוניים חמורים (קוליטיס, הפטיטיס, דלקת ריאות, אנדוקרינופתיות). ניטור צמוד נדרש לאורך כל הטיפול.

פרוגנוזה ומעקב — Prognosis & Follow-up

הפרוגנוזה של cSCC תלויה מאוד בריבוד הסיכון בזמן האבחנה. SCC בסיכון נמוך נושא שיעורי הישנות מתחת ל-5%. SCC בסיכון גבוה, במיוחד BWH T2b/T3, נושא שיעורי הישנות מקומית (10-20%), גרורות אזוריות (15-60%), ומוות ספציפי למחלה (10-40%).

NCCN v1.2026 ממליץ על מעקב כל 3-6 חודשים ב-2 השנים הראשונות, ואז כל 6-12 חודשים ל-3 שנים נוספות, ואז פעם בשנה. מעקב צריך לכלול בדיקת עור מלאה, מישוש של אגני הלימפה המנקזים, והדמיה כשמתאים קלינית.

BWH Stageהישנות מקומית ב-5 שניםגרורות נודליות ב-5 שניםDisease-Specific Death ב-5 שנים
T1 (0 גורמים)<3%<1%<1%
T2a (גורם 1)5-10%3-5%1-2%
T2b (2-3 גורמים)15-20%15-20%10-15%
T3 (4 גורמים)30-40%50-60%*30-40%*

💡Clinical Pearls

  • •מעקב SCC חייב לכלול בדיקת בלוטות לימפה. יש למשש את אגן הדרנז הנודלי בכל ביקור מעקב — גרורות אזוריות הן ממצא אמיתי וניתן לפעולה.
  • •שנתיים הראשונות לאחר טיפול ב-SCC נושאות את הסיכון הגבוה ביותר להישנות. מרבית ההישנויות המקומיות והאזוריות מתרחשות בחלון זה.
  • •מטופל עם cSCC אחד נושא סיכון של 18% ב-3 שנים ל-SCC שני. ערנות מתמשכת לגידולים ראשוניים חדשים חשובה כמו ניטור אתר הטיפול.
  • •מטופלים מדוכאי חיסון צריכים מעקב כל 3 חודשים עם בדיקת עור מלאה ובלוטות לימפה.

מקורות — References

  1. NCCN Clinical Practice Guidelines: Squamous Cell Skin Cancer, Version 1.2026
  2. Leibovitch I et al. Cutaneous SCC treated with Mohs surgery in Australia: recurrence rates. Br J Dermatol. 2005;152(3):539-543.[PMID: 15787825]
  3. Migden MR et al. PD-1 blockade with cemiplimab in advanced cSCC. N Engl J Med. 2018;379(4):341-351.[PMID: 29863979][DOI]
  4. Schmults CD et al. NCCN guidelines insights: SCC. J Natl Compr Canc Netw. 2021;19(5):507-514.[PMID: 34030130]
  5. Karia PS et al. Evaluation of AJCC, UICC, and BWH staging systems for cSCC. J Clin Oncol. 2017;32(4):327-334.[PMID: 24366933]
  6. Tejera-Vaquerizo A et al. SLNB in cSCC: a systematic review. Eur J Dermatol. 2020;30(2):126-133.
  7. Connolly SM et al. AAD/ACMS/ASDSA/ASMS 2012 appropriate use criteria for Mohs micrographic surgery. J Am Acad Dermatol. 2012;67(4):531-550.[PMID: 22959232]
→ חזרה לדרמטואונקולוגיה