קריטריונים לניתוח מוז

Mohs Appropriate Use Criteria

מאת ד"ר יהונתן קפלן | עודכן: 2026-03-22

רקע - Background

ניתוח Mohs Micrographic Surgery (MMS) הוא שיטה כירורגית המאפשרת שליטה מלאה בשוליים היסטופתולוגיים תוך שימור מקסימלי של רקמה בריאה. Appropriate Use Criteria (AUC) פותחו ע"י AAD/ACMS ב-2012 ועודכנו ב-2023 כדי להגדיר מתי MMS הוא הטיפול המועדף.

התוויות מוחלטות - Absolute Indications

BCC ו-SCC באזורים בעלי סיכון גבוה:

Area H (High risk) - פנים מרכזיים: אף, עפעפיים, שפתיים, סנטר, אוזניים, אזור פרי-אורביטלי, רקות. גם אזור גניטלי, ידיים, כפות רגליים, ציפורניים.

גידולים אגרסיביים: BCC מורפיאפורם, אינפילטרטיבי, מיקרונודולרי, בזוסקוומי. SCC בדרגה גרועה (poorly differentiated), פריניורלי, עובי >6mm.

גידולים חוזרים: כל BCC או SCC חוזר לאחר טיפול קודם, ללא קשר לאזור.

קריטריון	AUC Score	המלצה
Area H + BCC אגרסיבי	7-9	MMS מומלץ בחום
Area H + BCC נודולרי	7-9	MMS מומלץ בחום
Area M + BCC אגרסיבי >1cm	7-9	MMS מומלץ
Area L + BCC נודולרי <1cm	1-3	MMS לא מתאים בד"כ
SCC חוזר בכל אזור	7-9	MMS מומלץ בחום
SCC פריניורלי	7-9	MMS מומלץ בחום

💡Clinical Pearls

•Area H כוללת גם את האוזניים - אזור סיכון גבוה שלעתים נשכח.
•גידול חוזר = AUC גבוה תמיד, ללא תלות באזור או בגודל.

דירוג אזורים אנטומיים - Area Classification

אזור	סיווג	דוגמאות
Area H - High Risk	H	אף, עפעפיים, שפתיים, אוזניים, רקות, גניטליה, אצבעות
Area M - Medium Risk	M	לחיים, מצח, קרקפת, צוואר, pretibial
Area L - Low Risk	L	גו, גפיים (לא כולל pretibial, ידיים, כפות רגליים)

💡Clinical Pearls

•Pretibial נחשב Area M ולא L בגלל ריפוי איטי וסיכון לסיבוכים.

גידולים מיוחדים - Special Tumors

DFSP (Dermatofibrosarcoma Protuberans): MMS הוא הטיפול המועדף - AUC 7-9 בכל האזורים. שיעור הישנות עם MMS כ-1% לעומת כ-20% עם כריתה רגילה.

Merkel Cell Carcinoma: MMS שנוי במחלוקת. AUC 4-6 (לא ברור). רוב המומחים ממליצים כריתה רחבה + SLNB.

Melanoma: MMS עם Immunostaining (MART-1/MelanA) - AUC 4-6 ל-Melanoma in situ בפנים. שנוי במחלוקת לגבי invasive melanoma.

Microcystic Adnexal Carcinoma: AUC 7-9 - MMS מומלץ בחום בגלל גדילה פריניורלית שכיחה.

⚠️אזהרות קליניות

•MMS ל-Melanoma invasive אינו סטנדרטי ונדרש ניסיון מיוחד עם immunostaining.
•Merkel Cell Carcinoma דורש הערכה מערכתית (PET/CT, SLNB) בנוסף לטיפול המקומי.

שיקולים מיוחדים - Special Considerations

דיכוי חיסוני: מושתלי איברים, חולי CLL, טיפול אימונוסופרסיבי - AUC עולה בדרגה אחת לכל גידול בגלל סיכון מוגבר להישנות ולגרורות.

תסמונות גנטיות: Gorlin syndrome (Basal Cell Nevus Syndrome), Xeroderma Pigmentosum - MMS מועדף לשימור רקמה מקסימלי.

הריון: MMS ניתן לביצוע בהרדמה מקומית בזמן הריון. יש לדחות אם אפשר לטרימסטר שני.

💡Clinical Pearls

•במטופלים מדוכאי חיסון, גם SCC קטן ב-Area L עשוי להצדיק MMS.
•מושתלי איברים עם SCC - שקלו הפניה מוקדמת ל-MMS, שיעור הישנות מוגבר x3.

מקורות - References

Connolly SM, Baker DR, Coldiron BM, et al. AAD/ACMS/ASDSA/ASMS 2012 appropriate use criteria for Mohs micrographic surgery. J Am Acad Dermatol. 2012;67(4):531-550.[PMID: 22959232]
Tolkachjov SN, Brodland DG, Coldiron BM, et al. Understanding Mohs Micrographic Surgery: A Review and Practical Guide for the Nondermatologist. Mayo Clin Proc. 2017;92(8):1261-1271.[PMID: 28778257]
Shriner DL, McCoy DK, Goldberg DJ, Wagner RF Jr. Mohs micrographic surgery. J Am Acad Dermatol. 1998;39(1):79-97.[PMID: 9674400]

→ חזרה לדרמטואונקולוגיה