דילוג לתוכן הראשי

הרדמה מקומית בכירורגיה דרמטולוגית

Local Anesthesia in Dermatologic Surgery

מאת ד"ר יהונתן קפלן | עודכן: 2026-03-22

חומרי הרדמה מקומיים - Local Anesthetics

תרופהסוגתחילת פעולהמשך פעולהמינון מקסימלי
Lidocaine 1%Amide1-2 דקות30-60 דקות4.5 mg/kg (7 mg/kg עם Epi)
Lidocaine 2%Amide1-2 דקות30-60 דקות4.5 mg/kg (7 mg/kg עם Epi)
Bupivacaine 0.25-0.5%Amide5-10 דקות2-8 שעות2.5 mg/kg (3 mg/kg עם Epi)
Mepivacaine 1-2%Amide2-5 דקות45-90 דקות6.6 mg/kg
Prilocaine 1-2%Amide2-5 דקות30-90 דקות8 mg/kg

💡Clinical Pearls

  • •Lidocaine 1% with Epinephrine 1:100,000 - הבחירה הראשונה ברוב הניתוחים הדרמטולוגיים.
  • •Bupivacaine - הוסף לתערובת כשצריך משך ארוך (Mohs multi-stage, שחזורים מורכבים).

אפינפרין - Epinephrine

יתרונות: מפחית דימום, מאריך משך הרדמה, מפחית ספיגה מערכתית, מאפשר מינון גבוה יותר.

ריכוז מומלץ: 1:100,000 לרוב האזורים. 1:200,000 לאזורים רגישים.

מיתוסים שנשברו: Epinephrine באצבעות (Digital blocks) - מחקרים רבים הוכיחו בטיחות. אין עדות לנמק דיגיטלי עם Lidocaine+Epi. WALANT (Wide Awake Local Anesthesia No Tourniquet) הפך לסטנדרט בכירורגיית יד.

💡Clinical Pearls

  • •Epinephrine באצבעות - בטוח! מחקר WALANT עם >3000 מקרים ללא נמק דיגיטלי אחד.
  • •המתן 15-20 דקות אחרי הזרקה עם Epi לפני תחילת ניתוח - vasoconstriction מקסימלי.

⚠️אזהרות קליניות

  • •Epinephrine בפלפים (Flaps) - השתמש בזהירות. הזרקה לפני תכנון הפלאפ, לא לתוך הפלאפ עצמו.

טכניקות הזרקה - Injection Techniques

הפחתת כאב בהזרקה:

1. Buffer - הוסף NaHCO3 8.4% ביחס 1:10 (1ml bicarb ל-10ml lidocaine). מעלה pH ומפחית צריבה.

2. חמם את התמיסה לטמפרטורת הגוף.

3. מחט דקה (30G) להזרקה ראשונית.

4. הזרק לאט - 0.5ml/10 שניות.

5. Pinch/vibration - גירוי מכאני מקביל (Gate theory).

6. הזרק מתוך אזור שכבר מורדם (advancing technique).

💡Clinical Pearls

  • •Buffering - השיפור המשמעותי ביותר בהפחתת כאב. פשוט וזול.
  • •30G needle - לא מאטה את ההזרקה באופן משמעותי ומפחיתה כאב בכניסה.

בלוקים עצביים - Nerve Blocks

בלוקעצבאזור מורדםLandmark
SupraorbitalV1 - Supraorbital n.מצח, קרקפת קדמיתSupraorbital notch - 2.7cm מקו האמצע
InfraorbitalV2 - Infraorbital n.לחי, שפה עליונה, אף צדדיInfraorbital foramen - מתחת לאישון
MentalV3 - Mental n.שפה תחתונה, סנטרMental foramen - מתחת לפרמולר שני
Auricular blockGreat auricular + branchesאוזן חיצוניתRing block סביב בסיס האוזן
Digital blockDigital nervesאצבע שלמהבסיס האצבע - 2 הזרקות דורסליות

💡Clinical Pearls

  • •V1-V2-V3 נמצאים בקו אנכי אחד - מתחת לאישון. Supraorbital notch, Infraorbital foramen, Mental foramen.
  • •Nerve block מפחית כמות הרדמה, מפחית עיוות רקמות, ומספק הרדמה אחידה לאזור נרחב.

רעילות ואלרגיה - Toxicity and Allergy

רעילות מערכתית (LAST - Local Anesthetic Systemic Toxicity):

סימנים מוקדמים: טעם מתכתי, טינטון, חוסר שקט, פריסטזיות פרי-אורליות (Perioral paresthesias). סימנים מתקדמים: פרכוסים, הפרעת קצב (Arrhythmia), cardiac arrest.

טיפול ב-LAST: הפסק הזרקה. ABC. Benzodiazepines לפרכוסים. Intralipid 20% IV (1.5 ml/kg bolus) - Lipid Rescue.

אלרגיה אמיתית: נדירה מאוד ל-Amide agents (<1%). רוב התגובות הן vasovagal syncope או תגובה ל-Epinephrine. אלרגיה ל-Ester agents שכיחה יותר (cross-reactivity עם PABA).

⚠️אזהרות קליניות

  • •Intralipid 20% - חובה שיהיה זמין בכל מרפאת כירורגיה דרמטולוגית. מציל חיים ב-LAST.
  • •טעם מתכתי + טינטון = סימנים מוקדמים של LAST. הפסק הזרקה מיד!

מקורות - References

  1. Kouba DJ, LoPiccolo MC, Alam M, et al. Guidelines for the use of local anesthesia in office-based dermatologic surgery. J Am Acad Dermatol. 2016;74(6):1201-1219.[PMID: 27059388]
  2. Lalonde D, Martin A. Epinephrine in local anesthesia in finger and hand surgery: the case for wide-awake anesthesia. J Am Acad Orthop Surg. 2013;21(8):443-447.[PMID: 23908250]
  3. Neal JM, Barrington MJ, Fettiplace MR, et al. The Third American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Practice Advisory on Local Anesthetic Systemic Toxicity. Reg Anesth Pain Med. 2018;43(2):113-123.[PMID: 29356773]
→ חזרה לניתוח מוז ודרמטוכירורגיה