דילוג לתוכן הראשי

ניהול אנטיקואגולציה

Anticoagulation Management

מאת ד"ר יהונתן קפלן | עודכן: 2026-03-22

עקרון כללי - General Principle

המסר העיקרי: ברוב ניתוחי העור אין צורך להפסיק אנטיקואגולציה. הסיכון הטרומבואמבולי של הפסקת טיפול עולה על סיכון הדימום בניתוח דרמטולוגי.

מחקרים מרובים הראו שהמשך Warfarin, DOACs, ו-Aspirin בזמן ניתוח דרמטולוגי בטוח עם שיעורי סיבוכי דימום נמוכים (2-4% bleeding complications vs 0.5-1% ללא anticoagulation).

💡Clinical Pearls

  • •אל תפסיק Warfarin/DOACs לניתוח דרמטולוגי! זה הקונצנזוס ברפואת עור כירורגית.
  • •דימום ניתוחי ניתן לניהול - פקקת מוחית או PE לא.

ניהול לפי תרופה - Drug-Specific Management

תרופההמלצהINR / בדיקההערות
Aspirinהמשךלא נדרשאל תפסיק בשום מצב אם ההתוויה קרדיאלית
Clopidogrel (Plavix)המשךלא נדרשDual antiplatelet - המשך שניהם
WarfarinהמשךINR < 3.5בדוק INR 1-7 ימים לפני ניתוח
Rivaroxaban (Xarelto)המשךלא נדרששקלו דילוג על מנת יום הניתוח
Apixaban (Eliquis)המשךלא נדרששקלו דילוג על מנת יום הניתוח
Dabigatran (Pradaxa)המשךלא נדרששקלו דילוג על מנת יום הניתוח
Enoxaparin (Clexane)המשךלא נדרשדלג על מנת בוקר הניתוח

💡Clinical Pearls

  • •INR עד 3.5 - בטוח לניתוח דרמטולוגי. מעל 3.5 - שקלו דחייה ותיאום עם הקרדיולוג.
  • •DOACs - דילוג על מנת אחת ביום הניתוח מפחית דימום מבלי להגביר סיכון טרומבוטי.

ניהול דימום תוך-ניתוחי - Intraoperative Hemostasis

טכניקות המוסטזיס:

1. Electrocautery - Bipolar לכלי דם ספציפיים, Monopolar לדימום diffuse.

2. לחץ ישיר - 15-20 דקות עם גזה לחה וחמה.

3. Epinephrine - 1:100,000 בהרדמה מקומית; שקלו הזרקה נוספת אם דימום חוזר.

4. Chemical hemostasis - Aluminum chloride 20%, Ferric subsulfate (Monsel).

5. Absorbable gelatin (Gelfoam), Oxidized cellulose (Surgicel) - לדימום עמוק.

6. Figure-of-eight suture - לכלי דם מזוהה.

מצבים מיוחדים - Special Situations

Dual Antiplatelet Therapy (DAPT): חולה עם Stent קורונרי על Aspirin + Clopidogrel - אין להפסיק! Stent thrombosis = סכנת חיים. סיבוכי דימום ניתנים לניהול.

INR טיפולי גבוה (3-3.5): בטוח לרוב הניתוחים. שקלו הפחתת Warfarin 1-2 ימים לפני אם INR >3.5.

Bridging therapy: כמעט אף פעם לא נדרש בניתוח דרמטולוגי. מגביר סיכון דימום ללא תועלת.

⚠️אזהרות קליניות

  • •אין לבצע Bridging therapy (Clexane תחת Warfarin) לניתוח דרמטולוגי - מגביר דימום ללא תועלת.
  • •אין להפסיק DAPT לאחר Stent - Stent thrombosis הוא סיכון חיים!

הנחיות לאחר ניתוח - Postoperative Instructions

מטופלים על אנטיקואגולציה:

1. Pressure dressing ל-24-48 שעות (במקום 24 שעות רגיל).

2. הימנעות ממאמץ גופני 48-72 שעות.

3. הימנעות מאלכוהול 48 שעות.

4. הוראות ברורות: במקרה דימום - לחץ ישיר 20 דקות ללא הפסקה.

5. מספר טלפון חירום זמין.

💡Clinical Pearls

  • •Pressure dressing ל-48 שעות - מפחית משמעותית סיבוכי דימום במטופלים anticoagulated.
  • •הנח את המטופל לדמיין: אם מדמם - לחץ עם גזה נקייה 20 דקות ברצף, ללא הצצה.

מקורות - References

  1. Bordeaux JS, Martires KJ, Goldberg D, Pattee SF, Bukhari MK, Guyuron B. Prospective evaluation of dermatologic surgery complications including patients on multiple antiplatelet and anticoagulant medications. J Am Acad Dermatol. 2011;65(3):576-583.[PMID: 21531041]
  2. Shimizu I, Jellinek NJ, Engstrom RE, Desman GT, Sparks BS. Excisional wound hemostasis on anticoagulated patients. Dermatol Surg. 2012;38(9):1429-1434.
  3. Callahan S, Goldsberry A, Kim G, Yoo S. The management of antithrombotic medication in skin surgery. Dermatol Surg. 2014;40(10):1075-1085.[PMID: 25207759]
→ חזרה לניתוח מוז ודרמטוכירורגיה