אלגוריתם טיפול בצלקות

Scar Treatment Algorithm

מאת ד"ר יהונתן קפלן | עודכן: 2026-03-22

סיווג צלקות - Scar Classification

הטיפול הנכון בצלקות מחייב תחילה סיווג מדויק של סוג הצלקת. הגישה הטיפולית שונה בתכלית בין צלקות אטרופיות, היפרטרופיות וקלואידיות.

צלקות אטרופיות (Atrophic Scars) - שקועות מתחת לפני העור, נוצרות בשל ייצור קולגן לא מספיק בזמן ריפוי. שכיחות ביותר כסיבוך של אקנה וואריצלה. מחולקות לשלושה תת-סוגים לפי מחקר Goodman & Baron (2006):

Ice Pick: צרות (<2 מ"מ) ועמוקות, דומות לנקב מחט. קשות ביותר לטיפול. דורשות Punch Excision ולא מגיבות טוב ל-Resurfacing שטחי.
Rolling: רחבות (>4-5 מ"מ), שוליים עגולים ועמודות פיברוטיות קושרות את הדרמיס לתת-עור. מגיבות מצוין ל-Subcision.
Boxcar: בסיס שטוח ושוליים אנכיים חדים. בינוניות (2-4 מ"מ) עד רחבות. מגיבות ל-TCA CROSS ול-Fractional Laser.

צלקות היפרטרופיות (Hypertrophic Scars) - בולטות, אדומות, לא חורגות מגבולות הפצע המקורי. לרוב מתייצבות ומשתפרות ספונטנית תוך 12-18 חודשים. מגיבות לטיפול.

קלואידים (Keloids) - צמיחה מוגזמת של קולגן החורגת מגבולות הפצע. שכיחים יותר בעור כהה (Fitzpatrick IV-VI), אזורי הכתפיים, החזה, האוזניים. נטייה תורשתית. אינם חולפים ספונטנית ודורשים טיפול אגרסיבי מולטי-מודאלי.

סוג צלקת	מאפיינים	טיפולים מועדפים	מה להימנע
Ice Pick	עמוקה, צרה <2מ"מ	Punch Excision, TCA CROSS 100%	Resurfacing לבד - לא יעיל
Rolling	רחבה >4מ"מ, גבולות עגולים	Subcision (ראשון!), Microneedling, HA Filler	TCA - לא מסייע
Boxcar	בסיס שטוח, שוליים חדים	Fractional CO2/Er, TCA CROSS, Microneedling	Punch Excision לבדו (לצלקות רחבות)
היפרטרופית	בולטת, אדומה, בגבולות הפצע	TAC IL, Silicone Gel, PDL	ניתוח לבד ללא טיפול תומך
קלואיד	חורגת מגבולות, לא מוגבלת	TAC+5-FU IL, כריתה + Brachytherapy, PDL	כריתה לבד - סיכון גבוה להישנות

💡Clinical Pearls

•צלקות אקנה - בדרך כלל מעורבות. רוב הפנים יכיל שילוב של Ice Pick, Rolling ו-Boxcar. הכרחי לבצע מיפוי לפני תכנון הטיפול.
•Subcision לפני Fractional Resurfacing - חיוני לצלקות Rolling. ביצוע Resurfacing ללא Subcision ב-Rolling Scars יביא לתוצאות פחות טובות.
•תמיד טפל באקנה הפעיל לפני טיפול בצלקות. אקנה פעיל = צלקות חדשות = הטיפול בצלקות ישנות הוא בזבוז.

⚠️אזהרות קליניות

•קלואידים: כריתה בודדת ללא טיפול משלים (IL TAC/5-FU, Brachytherapy, Pressure, Silicone) גורמת להישנות ב-45-100% מהמקרים. הכרחי לתכנן טיפול מולטי-מודאלי.
•הזרקה תוך-נגעית של TAC בקלואידים וצלקות היפרטרופיות: סיכון להיפופיגמנטציה, אטרופיה, Telangiectasias. הזרק תוך הצלקת בלבד, לא מתחתיה.

אלגוריתם טיפולי - Treatment Modalities

הטיפול המודרני בצלקות הוא מולטי-מודאלי ומבוסס על שילוב שיטות לפי סוג הצלקת, חומרתה ומשאבי הקליניקה.

Subcision - ביצוע חיתוך מתת-עורי של הסיבים הפיברוטיים הקושרים את הדרמיס. מבוצע עם מחט 18-21G, קנולה, או Nokor Needle. מנגנון: (1) שחרור מכני של הסיב; (2) יצירת המטומה תת-עורית שמשמשת דיסקפציה. ניתן לשלב עם הזרקת PRP לשיפור תוצאות.

TCA CROSS (Chemical Reconstruction of Skin Scars) - הזרקת TCA בריכוז גבוה (70-100%) ישירות לתוך הצלקת בנפח זעיר מאוד (0.02-0.05 מ"ל) בעזרת קיסם עץ דק. גורם לכוויה מבוקרת בתחתית הצלקת, יצירת קולגן חדש ועלייה של תחתית הצלקת. מתאים לצלקות Ice Pick ו-Boxcar.

Microneedling (Collagen Induction Therapy) - עם מכשיר Dermapen/Dermaroller. עומקים: 0.5-2.5 מ"מ בפנים. מנגנון: יצירת Micro-injuries המגרות יצירת קולגן חדש מבלי לפגוע באפידרמיס. לרוב 3-6 סשנים ברווח של 4-6 שבועות.

Intralesional (IL) Injections:

Triamcinolone Acetonide (TAC) 10-40 mg/mL: מניעת ייצור קולגן עודף. לצלקות היפרטרופיות: 10-20 mg/mL. לקלואידים: 40 mg/mL. ניתן לדלל ב-Lidocaine 1% ביחס 1:1.
5-Fluorouracil (5-FU) 50 mg/mL: מעכב פיברובלסטים ויצירת קולגן. שילוב TAC:5-FU = 1:9 הוכח כיעיל יותר מ-TAC לבד.
Bleomycin: לקלואידים עקשניים. Intralesional multipuncture technique.

PDL (Pulsed Dye Laser) לצלקות: מניעת עודף וסקולריזציה והפחתת קולגן בצלקות היפרטרופיות/קלואידים. 585-595nm. משפר אדמומיות, גמישות ונפח. לרוב 3-6 סשנים.

💡Clinical Pearls

•Punch Excision לצלקות Ice Pick: בחר Punch בגודל זהה לצלקת (1.5-3.5 מ"מ). סגור בתפר 5-0 Nylon. הצלקת הקווית שנוצרת קטנה וטיפולית הרבה יותר.
•שילוב Subcision + PRP + Microneedling בסשן אחד - פרוטוקול פופולרי עם ראיות גוברות. PRP מוזרק מיד לאחר Subcision לתוך ההמטומה שנוצרה.
•לקלואידים באוזניים: Punch Excision + Corticosteroid Injection + Pressure Earring (עגיל לחץ) + Silicone - שילוב עם שיעור הצלחה גבוה.

⚠️אזהרות קליניות

•5-FU IL: הימנע מהזרקה לאזורים ליד עיניים. עלול לגרום לנמק עורי בריכוזים גבוהים. התחל ב-5-FU 50mg/mL בנפחים קטנים ועלה בזהירות.
•TAC בנפחים גדולים - סיכון לאדרנל ספרשן (Adrenal Suppression) בטיפולים חוזרים תכופים. הגבל ל-40 mg לסשן, לא יותר פעם בשבועיים.

Fractional Resurfacing לצלקות אטרופיות

Fractional Laser Resurfacing הוא הטיפול היעיל ביותר לצלקות אטרופיות אקנה בדרגה בינונית-חמורה. הטכנולוגיה מבוססת על יצירת Micro-Treatment Zones (MTZ) - עמודות זעירות של נזק מבוקר (Ablative) או חום (Non-Ablative) ברקמה, בעוד הרקמה בין-ה-MTZ נשארת שלמה ומאפשרת ריפוי מהיר.

Ablative Fractional (CO2 10,600nm / Er:YAG 2940nm):

CO2 Fractional: Ablation + coagulation = Collagen Remodeling מקסימלי. Downtime: 7-14 ימים. יעיל מאוד.
Er:YAG Fractional: Ablation מינימלי, coagulation פחות = ריפוי מהיר יותר, פחות אדמומיות, אבל קצת פחות יעיל.

Non-Ablative Fractional (1550nm Erbium Fiber / 1927nm Thulium):

Fraxel Restore (1550nm): ללא ablation. Downtime: 3-5 ימים. מתאים לעור כהה יותר. דורש יותר סשנים (5-6).
1927nm: ספיגת מים גבוהה יותר - שטחי יותר, עדיף לפיגמנטציה ועדינות מרקם.

פרמטרים טיפוסיים ל-CO2 Fractional לצלקות אקנה: Density 15-25%, Energy 20-60 mJ, Depth 1-2.5 מ"מ. עדיף להתחיל בהגדרות שמרניות ולעלות בהדרגה.

💡Clinical Pearls

•Stack Passes (מספר מעברים) ב-CO2 Fractional - מאפשרים עומק גדול יותר בלי להעלות Energy לנקודה מסוכנת. עדיף 2-3 מעברים בהגדרה נמוכה מאשר מעבר אחד בהגדרה גבוהה.
•Microneedling RF (Radiofrequency Microneedling) - Morpheus8, Infini - אלטרנטיבה בטוחה לצלקות ב-Fitzpatrick IV-VI. ה-RF מחמם את הדרמיס העמוק ישירות ללא השפעה על מלנין אפידרמלי.
•CROSS + Fractional: ביצוע TCA CROSS שבוע לפני CO2 Fractional - שילוב סינרגיסטי. ה-CROSS מעלה את בסיס ה-Ice Pick Scars ואז ה-Fractional מחליק את הסביבה.

מקורות - References

Goodman GJ, Baron JA. Postacne scarring - a quantitative global scarring grading system. J Cosmet Dermatol. 2006;5(1):48-52.[PMID: 17173569]
Orentreich DS, Orentreich N. Subcutaneous incisionless (subcision) surgery for the correction of depressed scars and wrinkles. Dermatol Surg. 1995;21(6):543-9.[PMID: 7773602]
Manuskiatti W, Fitzpatrick RE. Treatment response of keloidal and hypertrophic sternotomy scars: comparison among intralesional corticosteroid, 5-fluorouracil, and 585-nm flashlamp-pumped pulsed-dye laser treatments. Arch Dermatol. 2002;138(9):1149-55.[PMID: 12196746]
Alster TS, Tanzi EL, Lazarus M. The use of fractional laser photothermolysis for the treatment of atrophic scars. Dermatol Surg. 2007;33(3):295-9.[PMID: 17338685]
Khunger N, et al. TCA CROSS for the treatment of atrophic acne scars. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2011;77(5):551-4.[PMID: 21860138]

→ חזרה לדרמטולוגיה אסתטית