הקדמה
דרמטוזות ולוואריות מהוות תחום חשוב אך לעיתים מוזנח ברפואת עור. מטופלות רבות סובלות שנים ללא אבחנה נכונה בשל מבוכה, חוסר מודעות או אבחנה שגויה כ"זיהום פטרייתי חוזר". האתר הוולוארי מאופיין בעור רגיש, לח ומוקוזלי, עם אבחנה מבדלת רחבה הכוללת מצבים דלקתיים, זיהומיים, ניאופלסטיים ופרה-ממאירים. סקירה זו מתמקדת בדרמטוזות הדלקתיות השכיחות ביותר של הוולווה.
אפידמיולוגיה
- Lichen Sclerosus: שכיחות 1-3%, שכיח בנשים לאחר גיל המעבר אך מופיע בכל הגילאים
- Lichen Planus: שכיחות ולוארית 1-2%, לעיתים קרובות חלק ממחלה מולטיפוקאלית
- אקזמה ולוארית: הסיבה השכיחה ביותר לגרד ולוארי כרוני
- Contact Dermatitis: גירויית (פדים, סבונים) או אלרגית (בישום, חומרים משמרים)
Lichen Sclerosus (LS)
פתופיזיולוגיה
- מחלה דלקתית כרונית עם רכיב אוטואימוני חזק
- קשר ל-HLA DQ7, HLA DQ8
- שכיחות מוגברת של מחלות אוטואימוניות נלוות: Thyroid disease (30%), Vitiligo, Alopecia Areata
- היפרפלזיה מקומית של Th1 ו-Th17 עם ייצור קולגן מוגבר
מאפיינים קליניים
- "Figure-of-8" pattern - מעורבות סימטרית של Labia Minora, Clitoral Hood, Perineum ופרי-אנאלי
- שלב מוקדם: פפולות ופלאקים לבנים (porcelain-white), מבריקים
- שלב מתקדם: אטרופיה, sclerosis, היצרות Introitus, הידבקויות, קבורת הקליטוריס
- סיבוכים: Fissures, Purpura, Ecchymosis (מחסום עור שביר)
- סיכון ממאיר: 4-5% לפתח SCC (Squamous Cell Carcinoma) ולוארי
טיפול
קו ראשון:
- Clobetasol Propionate 0.05% ointment - פרוטוקול מדורג:
- חודש 1: פעם ביום, כל יום
- חודש 2: כל יומיים
- חודש 3: פעמיים בשבוע
- תחזוקה: 1-2 פעמים בשבוע - לטווח ארוך (חיוני למניעת התקדמות)
טיפולים נוספים:
- Tacrolimus 0.1% ointment - קו שני, במקרים עמידים או תופעות לוואי של סטרואידים
- לחות - Emollient ללא בישום, באופן יומי
- ניתוח - שחרור הידבקויות, טיפול ב-SCC
מעקב
- בדיקה קלינית כל 6-12 חודשים
- ביופסיה מיידית: שינוי מרקם, היפרקרטוזיס ממוקד, אולצרציה שאינה נרפאת, מסה חדשה
- צילום קליני לתיעוד ומעקב
Lichen Planus (LP) ולוארי
תת-סוגים
Erosive LP (השכיח ביותר בוולווה):
- שחיקות כואבות עם Wickham Striae בפריפריה
- מעורבות Vestibule ו-Vagina - Desquamative Vaginitis
- Scarring progressif - היצרות ואגינלית
- "Vulvo-Vaginal-Gingival Syndrome" - מעורבות סימולטנית של וולווה, ואגינה וחניכיים
Non-erosive LP:
- פפולות סגולות עם Wickham Striae
- פחות שכיח בוולווה
טיפול
- Clobetasol 0.05% ointment - דומה ל-LS
- Tacrolimus 0.1% - יעיל במיוחד ב-Erosive LP
- Vaginal Hydrocortisone suppositories - למעורבות ואגינלית
- טיפול סיסטמי (מקרים קשים): Methotrexate, Mycophenolate Mofetil
- Dilators ואגינליים - מניעת היצרות ואגינלית
אקזמה ולוארית ודרמטיטיס מגע
דרמטיטיס גירויית (ICD)
- הסיבה השכיחה ביותר לגרד ולוארי
- גורמים: פדים, מגבונים, סבונים, תרסיסים, תרופות מקומיות
- טיפול: הסרת הגורם, Emollient, סטרואיד מתון קצר-טווח
דרמטיטיס מגע אלרגית (ACD)
- אלרגנים שכיחים: Fragrances, Preservatives (MI/MCI), Benzocaine, Neomycin
- אבחנה: Patch Test (סדרה סטנדרטית + סדרה ולוארית)
- טיפול: הימנעות מאלרגן, סטרואיד מקומי
אבחנה מבדלת כללית
| מצב | מאפיין מרכזי | בדיקה מכריעה |
|---|---|---|
| LS | פפולות לבנות, אטרופיה | ביופסיה, קליניקה |
| LP | שחיקות, Wickham Striae | ביופסיה, DIF |
| Candidiasis | אריתמה, satellite lesions | KOH, תרבית |
| VIN | פלאק היפרקרטוטי, עמיד | ביופסיה (חובה) |
| Paget's Disease | אריתמה רטובה חד-צדדית | ביופסיה (Paget cells) |
💡 פנינות קליניות
✦ > פרל 1: "Not everything that itches is yeast" - גרד ולוארי כרוני שלא מגיב לטיפול אנטי-פטרייתי מצריך הערכה דרמטולוגית. הסיבות השכיחות ביותר הן LS, אקזמה ודרמטיטיס מגע - לא Candida.
✦ > פרל 2: בטיפול ב-LS, הפסקת סטרואיד מקומי לאחר שיפור היא הטעות השכיחה ביותר. טיפול תחזוקה (Clobetasol 1-2x/שבוע) חיוני למניעת התקדמות ולהפחתת סיכון ממאיר.
✦ > פרל 3: ביופסיה ולוארית צריכה להתבצע עם Punch 4mm מהאזור הפעיל ביותר. ב-LP - מהשוליים של שחיקה (לא מהמרכז). ב-LS - מאזור היפרקרטוטי חשוד. שלחו DIF נפרד כשיש חשד ל-LP.
★ מסרים עיקריים
📖 מקורות נבחרים
- 1Lewis FM et al. British Association of Dermatologists guidelines for the management of lichen sclerosus, 2018. Br J Dermatol 2018;178:839-853.
- 2Lee A, Bradford J, Fischer G. Long-term management of adult vulvar lichen sclerosus. JAMA Dermatol 2015;151:1061-1067.
- 3Simpson RC et al. Vulvar lichen planus: diagnosis and management. Am J Clin Dermatol 2021;22:639-656.
- 4Stockdale CK et al. 2020 ISSVD Consensus Statement on the Diagnosis and Management of Vulvar Dermatoses. J Low Genit Tract Dis 2023;27:85-93.