הקדמה
פוטותרפיה וטיפולי שדה (Field therapy) הם כלים מרכזיים בארסנל הדרמטולוגי. פוטותרפיה משמשת לטיפול במחלות דלקתיות ואוטואימוניות, בעוד שטיפולי שדה מכוונים לפינוי אזורים נרחבים של נזק אקטיני ונגעים פרה-מליגניים. מדריך זה סוקר את הפרוטוקולים המעשיים, הנחיות למטופל ותוצאות צפויות.
פוטותרפיה - NB-UVB
מנגנון פעולה
Narrowband UVB (311 nm) פועל באמצעות:
- אימונומודולציה - אינדוקציה של אפופטוזיס בתאי T פתולוגיים
- עיכוב פרוליפרציה - האטת חלוקת קרטינוציטים
- סטימולציה של מלנוגנזה - הפעלת מלנוציטים (חשוב בויטיליגו)
- השפעה על ויטמין D - ייצור ויטמין D בעור
אינדיקציות עיקריות
| אינדיקציה | רמת עדות | הערות |
|---|---|---|
| פסוריאזיס | A | טיפול בחירה ראשונה לפסוריאזיס בינוני-נרחב |
| ויטיליגו | A | 2-3 פעמים בשבוע, תגובה לאחר 3-6 חודשים |
| דרמטיטיס אטופית | A | יעיל במיוחד במחלה נרחבת |
| Mycosis fungoides (שלבים מוקדמים) | B | IA-IIA |
| Prurigo nodularis | B | שיפור בגרד |
| Pruritus כרוני | B | כולל גרד אורמי וכולסטטי |
| Pityriasis rosea | C | מקצר את מהלך המחלה |
פרוטוקול טיפולי
#### קביעת מינון התחלתי
שתי שיטות:
- לפי Fitzpatrick Skin Type:
| סוג עור | מינון התחלתי (mJ/cm²) | העלאה (%) | מינון מקסימלי (mJ/cm²) |
|---|---|---|---|
| I-II | 200-300 | 10-15% | 2,000-3,000 |
| III-IV | 300-500 | 10-15% | 3,000-5,000 |
| V-VI | 500-800 | 10-15% | 5,000-8,000 |
- לפי MED (Minimal Erythema Dose): מינון התחלתי = 50-70% מה-MED
#### תדירות טיפולים
- פסוריאזיס: 3 פעמים בשבוע (לא ימים עוקבים)
- ויטיליגו: 2-3 פעמים בשבוע
- דרמטיטיס אטופית: 3 פעמים בשבוע
- טיפול תחזוקה: הפחתה הדרגתית ל-1-2 פעמים בשבוע
#### הנחיות למטופל
- הגנה על עיניים - משקפי UV בזמן הטיפול
- הגנה על אזורים רגישים - כיסוי פנים (אם לא מטופלים), איברי מין
- תרופות פוטוסנסיטיביות - בדיקת רשימת תרופות (Doxycycline, Thiazides, NSAIDs)
- ציפיות - שיפור לאחר 15-25 טיפולים בפסוריאזיס
- אדמומיות - אריתמה קלה (ורוד) היא תגובה רצויה; כוויה (כאב, שלפוחיות) מחייבת דילוג על טיפול והפחתת מינון
> פרל קליני: אם מטופל מפספס טיפול אחד - חזרה לאותו מינון. אם מפספס שבוע - ירידה של 25%. אם מפספס שבועיים - ירידה של 50%. מפספס 3 שבועות ומעלה - התחלה מחדש.
תופעות לוואי ומגבלות
- קצרות טווח: אריתמה, כוויה, גרד, הפעלת HSV
- ארוכות טווח: הזדקנות עור מוקדמת (photoaging), סיכון תיאורטי לסרטן עור (נמוך בהרבה מ-PUVA)
- התוויות נגד: Xeroderma pigmentosum, Lupus erythematosus, שימוש בתרופות פוטוסנסיטיביות
טיפולי שדה - Field Therapy
5-Fluorouracil (5-FU) מקומי
#### מנגנון פעולה
5-FU הוא אנטי-מטבוליט המעכב Thymidylate synthase ובכך מונע סינתזת DNA בתאים בעלי קצב חלוקה גבוה (קרטינוציטים פגומים). תאים תקינים פחות מושפעים.
#### פרוטוקולים
| אינדיקציה | ריכוז | תדירות | משך | הערות |
|---|---|---|---|---|
| AK - פנים/קרקפת | 5% cream | x2/day | 2-4 שבועות | פרוטוקול סטנדרטי |
| AK - פנים (מקוצר) | 5% cream | x2/day | 1 שבוע | יעילות מופחתת, פחות תופעות |
| AK - גפיים | 5% cream | x2/day | 3-4 שבועות | עור עבה יותר - משך ארוך יותר |
| BCC שטחי | 5% cream | x2/day | 6-12 שבועות | Off-label, אחוזי הצלחה נמוכים יותר |
#### מהלך צפוי והנחיות למטופל
שלב 1 (ימים 1-3): אדמומיות קלה - תגובה תקינה, המשך טיפול
שלב 2 (ימים 4-7): אדמומיות, נפיחות, תחושת צריבה - תגובה רצויה
שלב 3 (שבועות 2-3): שחיקות (erosions), גלדים, כאב - זהו השיא - תגובה זו מצביעה על כך שהטיפול עובד
שלב 4 (שבועות 3-4): התחלת ריפוי לאחר הפסקת הטיפול
שלב 5 (שבועות 4-8): ריפוי מלא, עור חדש ורוד
- חובה: הגנה מפני שמש באזור המטופל
- מותר: Vaseline על אזורים כואבים
- שיכוך כאב: Ibuprofen, קומפרסים קרים
> פרל קליני: רבים מהמטופלים מפסיקים 5-FU מוקדם מדי בגלל התגובה הדלקתית. יש להכין את המטופל מראש ולהדגיש שהתגובה הדלקתית היא סימן שהטיפול עובד. תמונות של מהלך צפוי מסייעות רבות.
Imiquimod (Aldara)
#### מנגנון פעולה
Imiquimod הוא אגוניסט של TLR7 (Toll-like receptor 7) המפעיל מערכת חיסון מולדת ונרכשת:
- הפרשת IFN-α, TNF-α, IL-12
- הפעלת תאי NK ו-Cytotoxic T cells
- אינדוקציה של אפופטוזיס בתאי גידול
#### פרוטוקולים
| אינדיקציה | ריכוז | תדירות | משך |
|---|---|---|---|
| קרטוזות אקטיניות | 5% | x3/week | 4-8 שבועות (עד 16) |
| BCC שטחי | 5% | x5/week | 6 שבועות |
| יבלות גניטליות | 5% | x3/week | עד 16 שבועות |
| Lentigo maligna | 5% | x5-7/week | 12 שבועות (off-label) |
#### הנחיות למטופל
- מריחה בשכבה דקה לפני השינה, שטיפה לאחר 6-10 שעות
- תגובה דלקתית - אדמומיות, שחיקות, גלדים - תגובה רצויה
- הפסקות טיפול (Rest periods) - מותר להפסיק 1-2 שבועות אם תגובה עזה מדי
- הימנעות מחשיפה לשמש באזור המטופל
השוואה בין 5-FU ל-Imiquimod
| פרמטר | 5-FU | Imiquimod |
|---|---|---|
| מנגנון | ציטוטוקסי ישיר | אימונומודולציה |
| יעילות ל-AK | 70-80% clearance | 45-75% clearance |
| משך טיפול | 2-4 שבועות | 4-16 שבועות |
| עלות | נמוכה | גבוהה |
| תופעת לוואי עיקרית | תגובה דלקתית מקומית | תגובה דלקתית + תסמינים שפעתיים |
| יתרון | פינוי מהיר, עלות נמוכה | תגובה חיסונית ייחודית |
קריותרפיה - טיפול ותיעוד לאחר פרוצדורה
טכניקה
- חומר: חנקן נוזלי (Liquid Nitrogen) בטמפרטורה של -196°C
- שיטות: ריסוס (Spray), מקל צמר גפן (Cotton-tipped applicator), מכשיר Cryoprobe
- זמן הקפאה: תלוי באינדיקציה:
- יבלות: 10-30 שניות x 2 מחזורים (Freeze-Thaw-Freeze)
- קרטוזות אקטיניות: 5-10 שניות
- קרטוזות סבוריאיות: 5-10 שניות
- גרנולומה פיוגנית: 15-30 שניות x 2 מחזורים
הנחיות למטופל לאחר קריותרפיה
מה לצפות:
- מיד: אדמומיות ונפיחות באזור - תגובה תקינה
- שעות 1-24: היווצרות שלפוחית (Blister) - אין לנקב! אם גדולה ומפריעה - ניקוב סטרילי
- ימים 2-7: שלפוחית מתייבשת, יצירת גלד (Crust)
- שבועות 1-4: נשירת גלד, ריפוי, עור ורוד חדש
- חודשים 1-3: היפופיגמנטציה אפשרית (שכיחה יותר בעור כהה)
הנחיות טיפול:
- ניקוי עדין עם מים וסבון
- מריחת Vaseline או משחה אנטיביוטית (Mupirocin) ומדבקה
- Ibuprofen או Acetaminophen לכאב
- הגנה מפני שמש על האזור
מתי לפנות:
- זיהום (אדמומיות מתפשטת, מוגלה, חום)
- שלפוחית דימומית גדולה
- כאב שאינו חולף עם משככי כאבים רגילים
> פרל קליני: בעור כהה (Fitzpatrick IV-VI) יש להזהיר את המטופל מהיפופיגמנטציה ארוכת טווח. יש לשקול אלטרנטיבות (5-FU, Imiquimod, Curettage) במיקומים קוסמטיים בעור כהה.
📋 סיכום
הבחירה בין פוטותרפיה, טיפולי שדה וקריותרפיה תלויה באינדיקציה, היקף המעורבות, סוג עור המטופל, תאימות ונגישות. שילוב טיפולים (למשל קריותרפיה לנגעים בודדים + 5-FU לשדה) מניב לרוב את התוצאות הטובות ביותר. הכנה נכונה של המטופל ומתן הנחיות ברורות הם המפתח להצלחת הטיפול ולשביעות רצון המטופל.
📖 מקורות נבחרים
- 1Lim HW et al. Guidelines of care for phototherapy and photochemotherapy. J Am Acad Dermatol 2020;82(2):479-499.
- 2Jansen MHE et al. Five-year results of a randomized controlled trial comparing effectiveness of photodynamic therapy, topical imiquimod, and topical 5-fluorouracil in patients with superficial basal cell carcinoma. J Invest Dermatol 2018;138(3):527-533.
- 3Heppt MV et al. Topical interventions for actinic keratosis: an updated systematic review. Eur J Dermatol 2020;30(2):109-120.
- 4Torezan L et al. A pilot split-face study comparing conventional methyl aminolevulinate-photodynamic therapy with microneedling-assisted photodynamic therapy for treatment of actinic keratosis. Dermatol Surg 2013;39(8):1197-1201.