הקדמה
דרמטוזות פרא-נאופלסטיות (Paraneoplastic Dermatoses) הן ביטויים עוריים הקשורים בממאירויות פנימיות, כאשר העור עצמו אינו מעורב ישירות בגידול. ממצאים אלו נגרמים על ידי מנגנונים עקיפים כגון הפרשת ציטוקינים, הורמונים, גורמי גדילה או נוגדנים על ידי הגידול. חשיבותם הקלינית העצומה נובעת מכך שהם עלולים להקדים את גילוי הגידול הפנימי, ומהווים הזדמנות לאבחנה מוקדמת ושיפור הפרוגנוזה.
אפידמיולוגיה
דרמטוזות פרא-נאופלסטיות מופיעות ב-7-15% מהמטופלים עם ממאירויות פנימיות. חלקן נדירות ביותר (כמו Erythema Gyratum Repens), בעוד שאחרות שכיחות יחסית אך לא תמיד קשורות בממאירות (כמו Acanthosis Nigricans). ההבחנה בין ביטוי פרא-נאופלסטי לבין וריאנט שפיר היא קריטית.
קריטריונים לסיווג כפרא-נאופלסטי (Curth):
- הופעת הדרמטוזה והממאירות במקביל או בסמיכות זמנית
- מהלך מקביל - שיפור עם טיפול בגידול והחמרה עם הישנות
- קשר סטטיסטי מובהק בין הדרמטוזה לסוג ממאירות ספציפי
- קשר גנטי מוכח
- הדרמטוזה נדירה באוכלוסייה הכללית
פתופיזיולוגיה
המנגנונים הפתוגנטיים כוללים:
- הפרשת גורמי גדילה: למשל TGF-alpha ב-Acanthosis Nigricans ממאיר המפעיל EGFR בקרטינוציטים
- הפרשת הורמונים אקטופיים: ACTH (תסמונת Cushing), glucagonoma (Necrolytic Migratory Erythema)
- מנגנונים אימוניים: נוגדנים חוצי-תגובה (cross-reactive antibodies) בפמפיגוס פרא-נאופלסטי - נוגדנים נגד Desmoplakin, Envoplakin, Periplakin
- שקיעת חלבונים: אמילואידוזיס סיסטמי עם ממצאים עוריים
- מנגנונים וסקולריים: Trousseau syndrome - thrombophlebitis מהגר
אבחנה
דרמטוזות פרא-נאופלסטיות עיקריות וממאירויות נלוות
| דרמטוזה | ממאירות שכיחה | שכיחות הקשר |
|---|---|---|
| Acanthosis Nigricans maligna | קרצינומת קיבה (60-70%) | גבוהה מאוד |
| Erythema Gyratum Repens | ריאה, ושט, שד | >80% |
| Bazex syndrome (Acrokeratosis paraneoplastica) | SCC ראש-צוואר, ושט | >90% |
| Necrolytic Migratory Erythema | Glucagonoma (לבלב) | >90% |
| Hypertrichosis Lanuginosa Acquisita | ריאה, מעי גס | >95% |
| Dermatomyositis (מבוגרים) | שחלה, ריאה, GI, שד | 15-30% |
| Sweet syndrome | AML, MDS | 10-20% |
| Pemphigus paraneoplasticus | NHL, CLL, Castleman | >95% |
| Sign of Leser-Trélat | GI, לימפומה | שנוי במחלוקת |
| Tripe palms | ריאה (עם AN), קיבה (ללא AN) | >90% |
בירור ממאירות מומלץ
בהתאם לדרמטוזה הספציפית, הבירור כולל:
- ספירת דם מלאה ומשטח פריפרי
- בדיקות ביוכימיה כולל LDH, AFP, CEA, CA-125, PSA
- CT חזה-בטן-אגן
- ממוגרפיה (נשים)
- קולונוסקופיה (מעל גיל 50 או בסיכון גבוה)
- אנדוסקופיה עליונה (במיוחד ב-AN ממאיר ו-Bazex)
- PET-CT במקרים נבחרים
💊 טיפול
הטיפול מבוסס על שני עקרונות מרכזיים:
1. טיפול בממאירות הבסיסית
זהו הטיפול העיקרי - ברוב המקרים, הדרמטוזה הפרא-נאופלסטית משתפרת או נעלמת לחלוטין לאחר טיפול מוצלח בגידול. הישנות הדרמטוזה מהווה סמן להישנות הגידול ומחייבת בירור מחודש.
2. טיפול סימפטומטי בדרמטוזה
פרל קליני: דרמטומיוזיטיס עם נוגדני NXP-2 או TIF1-gamma (anti-p155/140) נושא סיכון גבוה במיוחד לממאירות נלווית ומחייב סקירה מקיפה וממושכת.
פרל קליני: Erythema Gyratum Repens - "wood grain" pattern פתוגנומוני - מתאר רצועות אריתמטיות מתקדמות בתבנית גלית עם קשקשת עדינה בשולי הרצועות. ב->80% מהמקרים יש ממאירות בסיסית, לרוב ריאה.
פרל קליני: הופעה פתאומית של Ichthyosis Acquisita (עור יבש קשקשי דמוי דג) במבוגר ללא היסטוריה קודמת - יש לשלול לימפומה, במיוחד Hodgkin.
★ מסרים עיקריים
📖 מקורות נבחרים
- 1Thiers BH et al. Cutaneous manifestations of internal malignancy. CA Cancer J Clin 2009;59(2):73-98.
- 2Callen JP. Dermatomyositis and malignancy. Clin Dermatol 2020;38(5):548-553.
- 3Anhalt GJ et al. Paraneoplastic pemphigus. N Engl J Med 1990;323(25):1729-1735.
- 4Silva JA et al. Paraneoplastic cutaneous manifestations: concepts and updates. An Bras Dermatol 2013;88(1):9-22.
- 5Didona D et al. Paraneoplastic Dermatoses: A Brief General Review and an Extensive Analysis of Paraneoplastic Pemphigus and Paraneoplastic Dermatomyositis. Int J Mol Sci 2020;21(6):2178.