מחלת ליים וזיהומים הנישאים על ידי קרציות

הקדמה

מחלת ליים (Lyme Disease) היא המחלה הזיהומית הנישאת על ידי וקטור (vector-borne) השכיחה ביותר בחצי הכדור הצפוני. היא נגרמת מספירוכטות ממשפחת Borrelia burgdorferi sensu lato ומועברת באמצעות עקיצת קרציות מסוג Ixodes. הביטוי העורי המוקדם - Erythema Migrans (EM) - הוא נגע פתוגנומוני המאפשר אבחנה קלינית מהירה וטיפול מוקדם, ומונע התקדמות למחלה מפושטת.

בשנים האחרונות חלה עלייה בשכיחות מחלת ליים, בין השאר עקב שינויי אקלים והרחבת טווח הקרציות. הכרת המחלה על ביטוייה העוריים חשובה במיוחד לרופא העור.

אפידמיולוגיה

ארה"ב: כ-476,000 מקרים/שנה (CDC הערכה, 2024), בעיקר במזרח-צפון ובאזור Great Lakes
אירופה: מעל 200,000 מקרים/שנה, שכיחות גבוהה במרכז ומזרח אירופה
ישראל: מקרים מיובאים בעיקר; Ixodes ricinus אינו אנדמי, אך ייתכנו מקרים בצפון הארץ
עונתיות: שיא בחודשי מאי-ספטמבר (עונת פעילות הנימפות)
גורמי סיכון: פעילות חוצות באזורים יעריים, עם צמחייה נמוכה

הוקטור - קרציות Ixodes

I. scapularis (Black-legged tick) - מזרח ארה"ב
I. pacificus - מערב ארה"ב
I. ricinus (Castor bean tick) - אירופה
שלב הנימפה (nymph): האחראי לרוב ההדבקות (קטנה, קשה לגילוי)
זמן הדבקה: נדרשת הצמדות של לפחות 36-48 שעות להעברת הספירוכטה

אטיולוגיה ופתוגנזה

Borrelia burgdorferi sensu lato

קומפלקס של מספר מינים:

B. burgdorferi sensu stricto - ארה"ב ואירופה (ארתריטיס)
B. afzelii - אירופה (Acrodermatitis chronica atrophicans)
B. garinii - אירופה (נוירובורליוזיס)

מנגנון ההדבקה

הקרצייה נושכת ומתחילה לינוק דם
Borrelia שוכנת במעי הקרצייה, ומתחילה מיגרציה לבלוטות הרוק לאחר 24-36 שעות
הספירוכטה מופרשת לתוך העור דרך הרוק
התפשטות מקומית באפידרמיס ובדרמיס (EM)
פיזור המטוגני לאיברים מרוחקים (מפרקים, לב, מערכת עצבים)

חסינות

תגובה חיסונית מעורבת (Th1 ו-Th17), אך הספירוכטה מתחמקת מהמערכת החיסונית באמצעות שינוי חלבוני שטח (antigenic variation) ויצירת biofilm.

אבחנה

שלבי המחלה וביטוייה העוריים

שלב 1 - ליים מוקדם מקומי (ימים-שבועות):

Erythema Migrans (EM):

מופיע ב-70-80% מהמקרים, 3-30 ימים (ממוצע 7-14) לאחר עקיצה
מקולה/פלאק אריתמטי מתרחב, קוטר מינימלי 5 ס"מ (ממוצע 15 ס"מ)
תבנית "מטרה" (bull's eye) קלאסית עם בהירות מרכזית - רק ב-20-30% מהמקרים
רוב ה-EM הם הומוגניים (אריתמה אחידה מתרחבת)
לא כואב, לא מגרד (או מעט)
ייתכנו תסמינים סיסטמיים: חום, עייפות, כאבי ראש, מיאלגיות

שלב 2 - ליים מפושט מוקדם (שבועות-חודשים):

EM מרובים (Multiple EM) - EM משניים קטנים ללא מרכז נקריטי
מעורבות לבבית: AV block (בעיקר 1st degree), מיוקרדיטיס
מעורבות נוירולוגית: שיתוק Bell (facial palsy), מנינגיטיס, רדיקולופתיה
באירופה: Borrelial lymphocytoma - נודולה סגלגלה על תנוך האוזן או פטמה

שלב 3 - ליים מאוחר (חודשים-שנים):

Lyme arthritis - ארתריטיס מונו/אוליגוארתיקולרית, בעיקר ברך
Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA) - אטרופיה עורית פרוגרסיבית בגפיים דיסטליות (אירופה בלבד, B. afzelii)
נוירובורליוזיס מאוחרת - אנצפלופתיה, פולינוירופתיה

בדיקות מעבדתיות

חשוב: EM הוא אבחנה קלינית!

סרולוגיה שלילית ב-50-60% מהמקרים בעת הופעת EM
אין לעכב טיפול בהמתנה לתוצאות

סרולוגיה (Two-tier testing):

שלב ראשון: EIA/ELISA (רגישות גבוהה)
שלב שני (אם חיובי/borderline): Western blot (IgM ו-IgG) או second EIA
סרו-קונברסיה: 2-4 שבועות לאחר הדבקה

PCR: שימושי מנוזל סינוביאלי (ארתריטיס), לא מדם

> פרל קליני: EM הוא אבחנה קלינית - אין צורך ואין הצדקה להמתין לסרולוגיה לפני תחילת טיפול. סרולוגיה שלילית אינה שוללת את האבחנה בשלב מוקדם. טיפול אנטיביוטי מוקדם עשוי למנוע סרו-קונברסיה.

💊 טיפול

ליים מוקדם (EM)

קו ראשון:

Doxycycline 100mg x2/day PO ל-14-21 ימים

יתרון: מכסה גם Anaplasma (co-infection שכיחה)

מותר מעל גיל 8 (הנחיות עדכניות)

חלופות:

Amoxicillin 500mg x3/day PO ל-14-21 ימים (הריון, ילדים)

Cefuroxime axetil 500mg x2/day PO ל-14-21 ימים

ליים מפושט / מאוחר

שיתוק Bell:

Doxycycline 100mg x2/day PO ל-21-28 ימים

מנינגיטיס / AV block חמור:

Ceftriaxone 2g IV/day ל-14-28 ימים

Lyme arthritis:

Doxycycline 100mg x2/day PO ל-28 ימים

אם לא מגיב: Ceftriaxone IV ל-28 ימים

פרופילקסיס לאחר עקיצה

Doxycycline מנה בודדת 200mg - תוך 72 שעות מהסרת הקרצייה, אם:

אזור אנדמי ל-Borrelia

קרציית Ixodes שהייתה מוצמדת ≥36 שעות

Doxycycline אינו מנוע

מניעה

בגדים מכסים, הדוף חרקים (DEET 20-30% או Picaridin)

בדיקת גוף מלאה לאחר שהייה באזור יעריי

הסרת קרצייה מהירה במלקחיים (משיכה ישרה, ללא סיבוב)

פרל קליני: הסרת קרצייה תוך 24-36 שעות כמעט מבטלת את סיכון ההדבקה. אין לסחוט, לשרוף או למרוח חומרים על הקרצייה - יש למשוך בעדינות עם מלקחיים קרוב ככל האפשר לעור.

★ מסרים עיקריים

1EM הוא אבחנה קלינית - אין להמתין לסרולוגיה לפני טיפול
2רוב ה-EM אינם בתבנית "מטרה" קלאסית - אריתמה אחידה מתרחבת >5 ס"מ מספיקה
3Doxycycline הוא קו ראשון לליים מוקדם; 14-21 ימים
4הסרה מהירה של קרצייה (<36 שעות) מונעת הדבקה
5Post-exposure prophylaxis ב-Doxycycline 200mg מנה בודדת באזורים אנדמיים

📖 מקורות נבחרים

1Lantos PM et al. Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America, American Academy of Neurology, and American College of Rheumatology: 2020 Guidelines for the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Lyme Disease. Arthritis Care Res 2021;73(1):1-9.
2Steere AC et al. Lyme borreliosis. Nat Rev Dis Primers 2016;2:16090.
3Stanek G et al. Lyme borreliosis. Lancet 2012;379(9814):461-473.
4Wormser GP et al. The clinical assessment, treatment, and prevention of Lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis. Clin Infect Dis 2006;43(9):1089-1134.