רקע
ארתריטיס פסוריאטית (PsA) היא מחלה מערכתית המערבת מפרקים ועור, ולעתים קרובות הטיפול מנסה לכסות את שני הדומיינים בו-זמנית. Anti-TNF agents (כמו אדלימומאב) היוו את הטיפול הביולוגי הסטנדרטי ל-PsA במשך שנים רבות, עם יעילות מוכחת הן במפרקים והן בעור. עם הכניסה של מעכבי IL-17 (סקוקינומאב, איקסקיזומאב), עלתה השאלה: האם ניתן להשיג תוצאות טובות יותר, במיוחד במרכיב העורי?
SPIRIT-H2H (Mease et al., Ann Rheum Dis 2020) הוא מחקר ייחודי שבחן primary endpoint משולב - תגובה מפרקית ועורית בו-זמנית - תוך הכרה בכך ש-PsA היא מחלה רב-דומיינית.
עיצוב המחקר
- עיצוב: פאזה 3b/4, אקראי, open-label, head-to-head, multicenter
- N=566: 1:1 איקסקיזומאב מול אדלימומאב
- אוכלוסייה: מבוגרים עם PsA פעילה (>= 3 מפרקים נפוחים, >= 3 מפרקים רגישים) ופסוריאזיס פלאקים פעילה (BSA >= 3%)
- מינון:
- איקסקיזומאב: 160 מג loading, ואז 80 מג q2w עד שבוע 12, ואז q4w
- אדלימומאב: 40 מג q2w
- Primary Endpoint: שיעור חולים שהשיגו ACR50 + PASI 100 בו-זמנית בשבוע 24
- Secondary: ACR50 לבד, PASI 100 לבד, HAQ-DI, DAS28-CRP, enthesitis resolution
מאפייני Baseline
| פרמטר | איקסקיזומאב | אדלימומאב |
|---|---|---|
| גיל ממוצע | 49 | 50 |
| משך PsA (שנים) | 9.3 | 10.1 |
| PASI ממוצע | 10.1 | 10.7 |
| Tender Joint Count | 16.5 | 17.8 |
| Swollen Joint Count | 9.6 | 10.2 |
| biologic-naive | 69% | 71% |
תוצאות עיקריות
Primary Endpoint - שבוע 24
| מדד | איקסקיזומאב | אדלימומאב | P-value |
|---|---|---|---|
| ACR50 + PASI 100 | 36.0% | 27.9% | 0.036 |
| ACR50 | 50.5% | 46.6% | NS |
| PASI 100 | 60.1% | 46.6% | <0.01 |
| PASI 75 | 79.7% | 68.2% | <0.01 |
| PASI 90 | 71.2% | 55.7% | <0.001 |
תוצאות נוספות - שבוע 24
| מדד | איקסקיזומאב | אדלימומאב |
|---|---|---|
| ACR20 | 68.6% | 67.2% |
| ACR70 | 28.6% | 25.7% |
| Enthesitis resolution | 56.6% | 47.0% |
| Dactylitis resolution | 77.8% | 66.7% |
| HAQ-DI improvement >= 0.35 | 55.2% | 51.1% |
| Minimal Disease Activity | 38.7% | 33.3% |
ניתוח ה-"Driver"
- ההבדל ב-primary endpoint נבע בעיקר ממרכיב ה-PASI 100 (עור)
- ב-ACR50 לבדו לא היה הבדל מובהק - שתי התרופות יעילות במפרקים
- זהו ממצא צפוי: anti-IL-17 ידוע כחזק יותר על פסוריאזיס מ-anti-TNF
בטיחות (עד שבוע 52)
| תופעה | איקסקיזומאב | אדלימומאב |
|---|---|---|
| כל תופעה | 73% | 69% |
| זיהומים | 36% | 31% |
| תגובה באתר ההזרקה | 11% | 4% |
| קנדידיאזיס | 3.2% | 0.7% |
| IBD (מחלת מעי דלקתית) | 0.4% | 0% |
| אירועים חמורים | 6% | 7% |
| הפסקה עקב תופעות | 4% | 5% |
הערכה ביקורתית
חוזקות
- מחקר head-to-head ישיר - Gold Standard להשוואת טיפולים
- Primary endpoint משולב (מפרקים + עור) - רלוונטי קלינית
- גודל מדגם מספק
- שנה מלאה של מעקב
מגבלות
- Open-label - אין סמיות, מה שעלול להטות הערכות סובייקטיביות (כמו tender joints)
- PASI 100 כחלק מה-primary endpoint מטה לטובת anti-IL-17
- אוכלוסייה עם BSA >= 3% - חלק ניכר מחולי PsA עם מעורבות עורית מינימלית לא ייצוגים
- אין נתונים על axial involvement
🇮🇱 השלכות על הפרקטיקה בישראל
בסל הבריאות: גם איקסקיזומאב וגם אדלימומאב מאושרים ל-PsA
בחולי PsA עם פסוריאזיס משמעותית (BSA > 5%) - anti-IL-17 עדיף על anti-TNF
בחולי PsA עם מעורבות מפרקית דומיננטית ופסוריאזיס מינימלית - anti-TNF עדיין בחירה טובה
שיקול נוסף: anti-TNF עדיף ב-IBD נלווית, anti-IL-17 עדיף ב-axial involvement
💡 פנינות קליניות
✦ > Pearl 1: כשאתם בוחרים ביולוגי ל-PsA, שאלו את עצמכם: "מה יותר מפריע למטופל - המפרקים או העור?" אם העור דומיננטי - anti-IL-17. אם המפרקים - שתי הקבוצות שוות.
✦ > Pearl 2: Loading dose של איקסקיזומאב (160 מג + q2w בהתחלה) מאפשר תגובה מהירה יותר בעור בהשוואה לאדלימומאב. אם המטופל צריך שיפור מהיר - יתרון ל-anti-IL-17.
✦ > Pearl 3: שימו לב לקנדידיאזיס עם anti-IL-17 (3.2%) - בעיקר mucocutaneous. הזהירו מטופלים ובדקו לקנדידה אוראלית בכל ביקור.
✦ > Pearl 4: ב-PsA עם enthesitis או dactylitis דומיננטית, שתי התרופות יעילות אך יש טרנד לטובת anti-IL-17 ב-resolution מלא.
📖 מקורות
- 1Mease PJ, Smolen JS, Behrens F, et al. A head-to-head comparison of the efficacy and safety of ixekizumab and adalimumab in biological-naive patients with active psoriatic arthritis: 24-week results of a randomised, open-label, blinded-assessor trial. Ann Rheum Dis. 2020;79(1):123-131. PMID: 31699655
- 2Smolen JS, Mease P, Engel T, et al. Head-to-head comparison of ixekizumab vs adalimumab in psoriatic arthritis: 52-week results (SPIRIT-H2H). Rheumatology. 2020;59(10):2750-2766.
- 3Coates LC, Kavanaugh A, Mease PJ, et al. Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis 2015 treatment recommendations for psoriatic arthritis. Arthritis Rheumatol. 2016;68(5):1060-1071.