רקע
שאלת ההפסקה והחידוש של טיפול ביולוגי בפסוריאזיס היא קריטית הן מבחינה קלינית והן מבחינה כלכלית. מעכבי IL-23 (ריסנקיזומאב, גוסלקומאב, טילדרקיזומאב) מאופיינים במשך פעולה ארוך, מה שמעלה את ההשערה שניתן להפסיק טיפול בחלק מהמטופלים מבלי לאבד שליטה מיידית.
ריסנקיזומאב (Skyrizi) הוא נוגדן מונוקלונלי נגד תת-יחידת p19 של IL-23, שאושר לפסוריאזיס בינוני-קשה. מחקר IMMhance (Blauvelt et al., JAMA Dermatol 2020) תוכנן ספציפית לענות על שתי שאלות: כמה זמן נשמרת התגובה לאחר הפסקה? והאם ניתן לחדש טיפול בהצלחה?
עיצוב המחקר
שלב פתוח (שבועות 0-28)
- כל החולים קיבלו ריסנקיזומאב 150 מג SC בשבועות 0, 4, 16
- N=507 מבוגרים עם פסוריאזיס פלאקים בינוני-קשה
שלב הרנדומיזציה (שבועות 28-104)
- רק responders (sPGA 0/1 בשבוע 28) עברו רנדומיזציה
- N=225 ריסנקיזומאב 150 מג q12w (המשך טיפול)
- N=225 פלצבו (הפסקת טיפול)
- Primary Endpoint: sPGA 0/1 בשבוע 52
- Retreatment: חולים שחוו relapse (sPGA >= 3) חודשו על ריסנקיזומאב
תוצאות עיקריות
שלב פתוח - שבוע 28
| מדד | ריסנקיזומאב |
|---|---|
| sPGA 0/1 | 87.4% |
| PASI 90 | 73.2% |
| PASI 100 | 47.2% |
שלב הרנדומיזציה - שימור תגובה
| מדד בשבוע 52 | ריסנקיזומאב (המשך) | פלצבו (הפסקה) | P-value |
|---|---|---|---|
| sPGA 0/1 | 87.4% | 61.3% | <0.001 |
| PASI 90 | 81.1% | 52.3% | <0.001 |
| PASI 100 | 60.2% | 30.4% | <0.001 |
ניתוח ה-Relapse
- 61.3% שמרו sPGA 0/1 גם 24 שבועות ללא טיפול - נתון יוצא דופן
- חציון Time to Relapse (sPGA >= 3): 32 שבועות מהפסקה
- 15% מהמפסיקים שמרו sPGA 0/1 עד שבוע 104 (76 שבועות ללא טיפול!)
חידוש טיפול (Retreatment)
| מדד | חידוש ריסנקיזומאב |
|---|---|
| sPGA 0/1 ב-16 שבועות מחידוש | 83.0% |
| PASI 90 ב-16 שבועות מחידוש | 62.0% |
| זמן ממוצע להשגת sPGA 0/1 | 12 שבועות |
- לא נצפו anti-drug antibodies (ADA) משמעותיים לאחר חידוש
- לא נצפתה ירידה ביעילות חידוש ביחס לטיפול ראשוני - no rebound effect
בטיחות
- פרופיל בטיחות דומה בין קבוצת ההמשך לקבוצת ההפסקה
- אין עלייה בתופעות לוואי בחידוש טיפול
- אירוע חשוב: לא נצפה rebound (החמרה מעבר ל-baseline) בשום חולה לאחר הפסקה
- זיהומי דרכי נשימה עליונות: 14% (דומה לפלצבו)
הערכה ביקורתית
חוזקות
- עיצוב withdrawal-retreatment ייחודי ומתוכנן היטב
- שלב פתוח מספק נתוני real-world על שיעורי תגובה
- מעקב ארוך (104 שבועות) עם נתוני retreatment
- N גדול בשלב הרנדומיזציה
מגבלות
- רק responders עברו רנדומיזציה (enriched population)
- הגדרת relapse (sPGA >= 3) שמרנית - ייתכן שחולים התדרדרו קלינית לפני הגדרה פורמלית
- אין comparator אקטיבי (anti-IL-17 withdrawal)
- נתוני retreatment רק למי שהגיע ל-relapse מלא
🇮🇱 השלכות על הפרקטיקה בישראל
ריסנקיזומאב מאושר בסל הבריאות הישראלי לפסוריאזיס
נתונים אלו תומכים בשיחה עם מטופלים על drug holiday מתוכנן
בחולים יציבים (sPGA 0 ליותר מ-6 חודשים) - ניתן לשקול הפסקה מתוכננת עם מעקב
יתרון כלכלי: הפחתת עלויות טיפול ללא אובדן שליטה מיידי
חשוב: לעולם אל תפסיקו ביולוגי ללא תוכנית מעקב צמוד
💡 פנינות קליניות
✦ > Pearl 1: ריסנקיזומאב הוא ה-"סוללה ארוכה" של הביולוגיים - 61% שומרים תגובה גם חצי שנה ללא טיפול. זה עדיף משמעותית מ-anti-TNF (שבועות) ומ-anti-IL-17 (2-3 חודשים).
✦ > Pearl 2: כשמטופל מבקש "חופשה מטיפול" (חתונה, טיול ממושך), ריסנקיזומאב הוא הביולוגי הנוח ביותר להפסקה זמנית. 83% חוזרים לתגובה בחידוש.
✦ > Pearl 3: anti-IL-23 agents אינם גורמים ל-rebound flare בהפסקה - בניגוד ל-cyclosporine וסטרואידים סיסטמיים. זו נקודה חשובה בייעוץ למטופלים.
✦ > Pearl 4: 15% מהמטופלים שמרו על PASI 100 גם 76 שבועות ללא טיפול. ייתכן שב-subset של חולים, IL-23 blockade משנה את מהלך המחלה (disease modification) - אם כי נדרשים מחקרים נוספים.
📖 מקורות
- 1Blauvelt A, Leonardi CL, Engel T, et al. Randomized controlled trial of continuous risankizumab therapy vs treatment withdrawal in patients with moderate to severe plaque psoriasis (IMMhance). JAMA Dermatol. 2020;156(6):649-658. PMID: 32267471
- 2Gordon KB, Strober B, Lebwohl M, et al. Efficacy and safety of risankizumab in moderate-to-severe plaque psoriasis (UltIMMa-1 and UltIMMa-2). Lancet. 2018;392(10148):650-661.
- 3Blauvelt A, Papp KA, Griffiths CE, et al. Efficacy and safety of guselkumab, an anti-interleukin-23 monoclonal antibody, compared with adalimumab for the continuous treatment of patients with moderate to severe psoriasis (VOYAGE 1). J Am Acad Dermatol. 2017;76(3):405-417.