הידרדניטיס סופורטיבה: סקירה מקיפה

הקדמה

הידרדניטיס סופורטיבה (Hidradenitis Suppurativa, HS), הידועה גם בשם Acne Inversa, היא מחלת עור דלקתית כרונית, חוזרת ומכאיבה, המערבת אזורים עשירים בבלוטות אפוקריניות (בתי שחי, מפשעות, אזור פרינאלי, תת-שדיים). למרות שמה, HS אינה זיהום ראשוני אלא מחלה דלקתית של זקיק השיער. ההכרה בפתוגנזה הדלקתית הובילה למהפכה בטיפול, עם מעבר מאנטיביוטיקה בלבד לטיפולים ביולוגיים ושילוב כירורגי.

אפידמיולוגיה

שכיחות: 1-4% מהאוכלוסייה (ייתכן שמדווחת בחסר)
גיל הופעה: לאחר גיל ההתבגרות, שיא בגיל 20-40
מגדר: שכיחה פי 3 בנשים (אך צורות פרינאליות שכיחות יותר בגברים)
עיכוב באבחנה: ממוצע של 7-10 שנים מהופעת סימפטומים עד אבחנה
גורמי סיכון: עישון (שכיחות של 70-90% בחולי HS), השמנה, היסטוריה משפחתית (30-40%)
תחלואה נלווית: תסמונת מטבולית, סוכרת, מחלת מעי דלקתית, דיכאון, Spondyloarthropathy

פתוגנזה

מנגנון מרכזי: חסימת זקיק השיער (Follicular Occlusion)

היפרקרטוזיס של הזקיק הטרמינלי → חסימת פתח הזקיק
הרחבת הזקיק עד לקרע
שחרור תוכן הזקיק לדרמיס → תגובה דלקתית עזה (דלקת מסוג Foreign Body)
גיוס נויטרופילים ומקרופאגים → מורסות, נודולים
דלקת כרונית → יצירת מנהרות (sinus tracts), פיברוזיס וצלקות

תפקיד המערכת החיסונית

TNF-α: ציטוקין מרכזי - רמות מוגברות בנגעים ובסרום
IL-17: תפקיד חשוב - בסיס לטיפול ב-Anti-IL-17
IL-1β: מעורב בדלקת מוקדמת
IL-23/Th17 axis: מסלול דלקתי מרכזי
Pearl: HS אינה זיהום - תרביות מנגעים בדרך כלל סטריליות או מראות פלורה עורית נורמלית. הזיהום הוא משני ולא ראשוני

גורמים מחמירים

עישון: ניקוטין מגביר היפרקרטוזיס של הזקיק ומפעיל את מסלול Notch
השמנה: חיכוך מכני, סביבה לחה, ופעילות אנדוקרינית של רקמת שומן
הורמונים: החמרה פרה-מנסטרואלית, שיפור בהיריון (לא תמיד)
גנטיקה: מוטציות ב-γ-Secretase (NCSTN, PSENEN, PSEN1) ב-5% מהמקרים (אוטוזומלי דומיננטי)

דירוג וסיווג

Hurley Staging

Hurley I (Mild): מורסות בודדות או מרובות, ללא מנהרות (sinus tracts) וללא צלקות
Hurley II (Moderate): מורסות חוזרות עם מנהרות וצלקות, אזורים מופרדים של עור תקין
Hurley III (Severe): מעורבות דיפוזית עם מנהרות מרובות ומחוברות, ללא עור תקין באזור

IHS4 (International Hidradenitis Suppurativa Severity Score System)

חישוב: (מספר נודולים × 1) + (מספר מורסות × 2) + (מספר מנהרות מנקזות × 4)
Mild: IHS4 ≤3
Moderate: IHS4 4-10
Severe: IHS4 ≥11
יתרון: כמותי, ניתן לחישוב מהיר, שימושי למעקב בביקורים

HiSCR (Hidradenitis Suppurativa Clinical Response)

הגדרה: ירידה של ≥50% במספר המורסות והנודולים הדלקתיים, ללא עלייה במספר המורסות ובמספר המנהרות המנקזות
שימוש: Endpoint עיקרי במחקרים קליניים
Pearl: HiSCR מודד תגובה דלקתית - אינו מתייחס לצלקות ומנהרות קיימות שדורשות טיפול כירורגי

טיפול: גישה מדורגת

צעדים ראשונים: אורח חיים ומניעה

ירידה במשקל: שיפור משמעותי בחומרת המחלה
הפסקת עישון: מומלצת בחום, אם כי הראיות ליעילות מיידית מוגבלות
לבוש רפוי: הפחתת חיכוך מכני
ניקוי עדין: שטיפה עם Benzoyl Peroxide wash 5-10% או Chlorhexidine
הימנעות מגילוח: באזורים מעורבים
Pearl: ירידה של 10% במשקל הגוף מובילה לשיפור קליני משמעותי - יש לשלב ייעוץ תזונתי

Hurley I: טיפול מקומי ואנטיביוטיקה

Clindamycin 1% lotion מקומית פעמיים ביום - קו ראשון למחלה קלה

- מנגנון: אנטי-דלקתי ולא רק אנטי-ביוטי

- משך: 12 שבועות להערכת תגובה

Resorcinol 15% cream - אפשרות מקומית נוספת (חילוץ קרטין)
Intralesional Triamcinolone: 3-5 מ"ג/מ"ל לנודול דלקתי בודד - הקלה מהירה תוך 48-72 שעות
Pearl: הזרקה ישירה של Triamcinolone לנודול דלקתי בודד היא הטיפול היעיל ביותר להקלה מהירה - "go-to" בקליניקה

Hurley I-II: אנטיביוטיקה סיסטמית

Tetracyclines: Doxycycline 100 מ"ג פעמיים ביום × 12 שבועות

- מנגנון: אנטי-דלקתי (עיכוב MMP, נויטרופילים)

- Pearl: אנטיביוטיקה ב-HS עובדת במנגנון אנטי-דלקתי - לכן Tetracyclines מועדפים

Clindamycin + Rifampicin: קומבינציה קלאסית

- Clindamycin 300 מ"ג × 2/יום + Rifampicin 300 מ"ג × 2/יום × 10-12 שבועות

- Pearl: Rifampicin מפחית רמות גלולות למניעת היריון, Warfarin ותרופות נוספות - יש לבדוק אינטראקציות

Dapsone: 50-150 מ"ג/יום - אפשרות לטווח ארוך (לאחר בדיקת G6PD)

Hurley II-III: טיפולים ביולוגיים

#### Adalimumab (Anti-TNF-α) - FDA Approved

מינון HS-ספציפי (גבוה מסטנדרטי):

- שבוע 0: 160 מ"ג SC

- שבוע 2: 80 מ"ג SC

- משבוע 4: 40 מ"ג SC כל שבוע (לא כל שבועיים כמו בפסוריאזיס)

מחקרי PIONEER I & II: HiSCR בשבוע 12: 42-59% מול 26-28% פלצבו
הערכת תגובה: 12-16 שבועות
Pearl: המינון ב-HS גבוה יותר מאשר בהתוויות אחרות - 40 מ"ג כל שבוע (לא כל שבועיים)

#### Secukinumab (Anti-IL-17A)

מחקרי SUNSHINE & SUNRISE: HiSCR בשבוע 16: 42-46% מול 29-34% פלצבו
מינון: 300 מ"ג SC כל שבוע × 5 שבועות, ואז כל 4 שבועות (מינון moderate) או כל שבועיים (מינון severe)
אושר ב-FDA/EMA ל-HS (2023)
Pearl: אפשרות חשובה לחולים שלא הגיבו ל-Adalimumab, או עם תחלואה נלווית שמונעת Anti-TNF

#### Bimekizumab (Anti-IL-17A/F)

מחקרי BE HEARD: תוצאות מרשימות - HiSCR בשבוע 16: 48-58%
יתרון פוטנציאלי: עיכוב כפול של IL-17A ו-IL-17F
בתהליכי אישור ל-HS

#### טיפולים ביולוגיים נוספים

Infliximab: Anti-TNF-α, 5 mg/kg IV, עדויות ליעילות (לא אושר רשמית ל-HS)
Ustekinumab: Anti-IL-12/23, עדויות מוגבלות
Ixekizumab: Anti-IL-17A, מחקרים בהתקדמות

טיפול כירורגי

#### Incision and Drainage (I&D)

שימוש: הקלה זמנית במורסה אקוטית
חיסרון: שיעור חזרה גבוה מאוד (>80%)
Pearl: I&D אינו טיפול אלא הקלה זמנית - יש לתכנן טיפול דפיניטיבי

#### Deroofing (Unroofing)

טכניקה: הסרת "הגג" של מנהרות sinus tracts ושלפוחיות, ריפוי בכוונה שנייה
יתרונות: ניתן לביצוע תחת הרדמה מקומית, שיעור חזרה נמוך (15-20%)
מתאים: Hurley I-II, מנהרות בודדות
Pearl: Deroofing הוא הטיפול הכירורגי המועדף ל-Hurley II - פשוט, יעיל, ומינימלית פולשני

#### Wide Local Excision

טכניקה: כריתה רחבה של כל האזור המעורב עד לרקמה בריאה
ריפוי: בכוונה שנייה (מועדף), שתל עור, או פלאפ
מתאים: Hurley III, מחלה דיפוזית
שיעור חזרה: הנמוך ביותר (0-15% באותו אזור)
חיסרון: פולשני, זמן החלמה ארוך, צלקת משמעותית
Pearl: כריתה רחבה עם ריפוי בכוונה שנייה נותנת את התוצאות הטובות ביותר לטווח ארוך ב-Hurley III

#### Laser

CO2 Laser excision/ablation: חלופה לכריתה כירורגית
Nd:YAG Laser: לטיפול בנגעים דלקתיים ומנהרות שטחיות

ניהול כאב

כאב הוא הסימפטום המשבית ביותר ב-HS - יש להתייחס אליו באופן פעיל
טיפול מקומי: Lidocaine 5% cream/patch, קרח
NSAIDs: Ibuprofen, Naproxen - קו ראשון
Gabapentin/Pregabalin: לכאב נוירופתי כרוני
הימנעות מאופיואידים ככל הניתן - סיכון לתלות, שכיח באוכלוסייה זו
Pearl: ניהול כאב צריך להיות חלק אינטגרלי מתוכנית הטיפול - אל תמתינו שהחולה יבקש

טיפול בפצעים ומנהרות מנקזות

חבישות ספיגתיות: למנהרות מנקזות
Negative Pressure Wound Therapy (NPWT): לפצעים גדולים לאחר ניתוח
Pearl: הדרכת החולה לטיפול עצמי בפצעים משפרת איכות חיים ומפחיתה ביקורים מיותרים

תחלואה נלווית - מעקב ובירור

תסמונת מטבולית: בדיקת פרופיל ליפידים, סוכר, BMI
סוכרת: HbA1c
מחלת מעי דלקתית: אנמנזה ממוקדת, הפניה לגסטרו בחשד
דיכאון וחרדה: שאלונים מובנים (PHQ-9), הפניה לטיפול נפשי
Squamous Cell Carcinoma: סיכון מוגבר במנהרות כרוניות באזור פרינאלי - מעקב
Pearl: שיעור הדיכאון ב-HS גבוה פי 2-3 מהאוכלוסייה הכללית, ושיעור ההתאבדות מוגבר - יש לשאול באופן פעיל

💡 פנינות קליניות (Clinical Pearls)

✦במרפאה אנו רואים שחולי HS מגיעים לאחר שנים של "מורסות חוזרות" שטופלו ב-I&D בחדרי מיון - יש לשאול באופן פעיל על מורסות חוזרות באזורי קפלים. עיכוב אבחנה ממוצע של 7-10 שנים הוא בלתי מקובל.

✦טריק מעשי: הזרקת Intralesional Triamcinolone (3-5 mg/mL) לנודול דלקתי בודד נותנת הקלה תוך 48-72 שעות - זהו ה-"go-to" הטיפולי הטוב ביותר בקליניקה לנגע בודד כואב.

✦טעות שכיחה: טיפול ב-HS כמו בזיהום עורי רגיל עם קורסים חוזרים של Amoxicillin - אנטיביוטיקה ב-HS עובדת במנגנון אנטי-דלקתי, ולכן Tetracyclines מועדפים על פני Beta-Lactams.

✦במרפאה אנו רואים שירידה של 10% במשקל הגוף מובילה לשיפור קליני ניכר - ייעוץ תזונתי צריך להיות חלק מכל ביקור, לא רק המלצה ערטילאית.

✦טריק מעשי: מינון Adalimumab ב-HS שונה מפסוריאזיס - 40 mg כל שבוע (לא כל שבועיים). טעות שכיחה במרשמים שגורמת לכישלון טיפולי לכאורה.

✦טעות שכיחה: הזנחת ההיבט הנפשי - שיעור הדיכאון ב-HS גבוה פי 2-3 מהאוכלוסייה הכללית, ושיעור ההתאבדות מוגבר. יש לשאול על מצב רוח בכל ביקור ולהפנות לטיפול נפשי.

★ מסרים עיקריים (Take-Home Messages)

1HS היא מחלה דלקתית של הזקיק ולא זיהום - אנטיביוטיקה עובדת במנגנון אנטי-דלקתי, ואין מקום לטיפול אנטיביוטי ארוך טווח ללא הגיון אנטי-דלקתי.
2עיכוב ממוצע של 7-10 שנים באבחנה - יש לשאול באופן פעיל על מורסות חוזרות באזורי קפלים בכל מטופל עם גורמי סיכון (עישון, השמנה).
3Adalimumab במינון שבועי הוא הביולוגי הראשון שאושר ל-HS, ו-Secukinumab ו-Bimekizumab מרחיבים את ארגז הכלים הביולוגי.
4כירורגיה היא חלק בלתי נפרד מהטיפול - deroofing ל-Hurley II וכריתה רחבה ל-Hurley III, בשילוב עם טיפול תרופתי אנטי-דלקתי.
5ניהול הוליסטי חיוני - ירידה במשקל, הפסקת עישון, ניהול כאב, תמיכה נפשית ומעקב אחר תחלואה נלווית הם חלק בלתי נפרד מהטיפול ב-HS.

📖 מקורות נבחרים

1Kimball AB et al. Two Phase 3 Trials of Adalimumab for Hidradenitis Suppurativa (PIONEER I and II). N Engl J Med 2016;375:422-434.
2Zouboulis CC et al. European S1 guideline for the treatment of hidradenitis suppurativa/acne inversa. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015;29:619-644.
3Sabat R et al. Hidradenitis suppurativa. Nat Rev Dis Primers 2020;6:18.
4Kimball AB et al. Secukinumab in moderate-to-severe hidradenitis suppurativa (SUNSHINE and SUNRISE). Lancet 2023;401:747-761.
5Alikhan A et al. North American clinical management guidelines for hidradenitis suppurativa. J Am Acad Dermatol 2019;81:91-101.