הקדמה
נגיף הרפס סימפלקס (Herpes Simplex Virus - HSV) הוא נגיף DNA דו-גדילי ממשפחת Herpesviridae. קיימים שני טיפוסים: HSV-1, הקשור באופן מסורתי לזיהומים אורולביאליים, ו-HSV-2, הקשור לזיהומים גניטליים. עם זאת, בעשורים האחרונים ישנה חפיפה גוברת, כאשר HSV-1 מהווה כיום את הגורם העיקרי להרפס גניטלי ראשוני בקרב צעירים במדינות מפותחות.
ההבנה הקלינית של HSV חשובה במיוחד בשל אופי המחלה הכרוני-חוזרני, ההשלכות הפסיכוסוציאליות המשמעותיות, והצורך בטיפול מדכא ארוך טווח בחלק מהמטופלים.
אפידמיולוגיה
HSV-1
- שכיחות סרולוגית עולמית: כ-67% מהאוכלוסייה מתחת לגיל 50 (WHO)
- מגמה: ירידה בשכיחות ההדבקה בילדות במדינות מפותחות
- משמעות: עלייה בשיעור מבוגרים צעירים סרו-נגטיביים ל-HSV-1, עם סיכון מוגבר לזיהום ראשוני גניטלי
HSV-2
- שכיחות עולמית: כ-13% בגילאי 15-49 (WHO)
- נשים > גברים: יחס של כ-1.5:1
- גורמי סיכון: מספר בני זוג מיניים, היסטוריה של STD, HIV
הפרדוקס הקליני
כ-80% מנשאי HSV-2 אינם מודעים לזיהום שלהם. הפרשה אסימפטומטית (asymptomatic shedding) מתרחשת ב-10-20% מהימים, ומהווה מנגנון הדבקה עיקרי.
אטיולוגיה ופתוגנזה
מחזור חיי הנגיף
- זיהום ראשוני: חדירה דרך רירית או עור פגוע, רפליקציה בתאי אפיתל
- Viremia (לעתים): פיזור המטוגני, במיוחד בזיהום ראשוני
- הגעה לגנגליון: נדידה רטרוגרדית לאורך אקסונים חושיים
- לאטנטיות: שהייה בגנגליון הטריגמינלי (HSV-1) או בגנגליון הסקרלי S2-S4 (HSV-2)
- הפעלה מחדש: מיגרציה אנטרוגרדית לעור/רירית בעקבות טריגרים
טריגרים להפעלה מחדש
- חשיפה לשמש (UV)
- חום, מחלה חריפה
- סטרס פיזי ונפשי
- טראומה מקומית (כולל טיפולי לייזר ופילינג)
- מחזור חודשי
- דיכוי חיסוני
אבחנה
מאפיינים קליניים
הרפס אורולביאלי:
- זיהום ראשוני (Gingivostomatitis): חום, לימפאדנופתיה, שלפוחיות ושחיקות כואבות ברירית הפה, החניכיים והשפתיים. שכיח בילדים
- הישנות (Herpes labialis): פרודרום של צריבה/עקצוץ, ואז שלפוחיות מקובצות על בסיס אריתמטי בגבול ה-vermilion. משך 7-10 ימים
הרפס גניטלי:
- אפיזודה ראשונית: שלפוחיות, שחיקות וכיבים כואבים, דיזוריה, הפרשה, לימפאדנופתיה מפשעתית. משך 2-3 שבועות
- הישנות: נגעים פחות נרחבים, פחות כואבים, משך 5-7 ימים
- תדירות הישנות: HSV-2 ממוצע 4-5 הישנויות/שנה; HSV-1 גניטלי - 1-2 הישנויות/שנה
בדיקות מעבדתיות
- PCR (מועדף): רגישות >95%, סגוליות >99%. מנוזל שלפוחית או שחיקה
- תרבית ויראלית: רגישות 50-70%, יורדת עם התקדמות הנגע
- Tzanck smear: מהיר אך לא ספציפי (multinucleated giant cells)
- סרולוגיה type-specific: IgG anti-HSV-1, anti-HSV-2. שימושי למעקב ולאישור הדבקה קודמת
> פרל קליני: תבנית שלפוחיות מקובצות על בסיס אריתמטי חוזרת באותו מיקום (fixed recurrence) היא כמעט פתוגנומונית ל-HSV. אין צורך באישור מעבדתי בכל הישנות בהיסטוריה ידועה.
💊 טיפול
טיפול אנטי-ויראלי
אפיזודה ראשונית (גניטלית):
אפיזודה חוזרת (גניטלית):
הרפס לביאלי חוזר:
טיפול מדכא (Suppressive Therapy)
אינדיקציות:
מינון:
פרל קליני: טיפול מדכא ב-Valacyclovir מפחית הפרשה ויראלית ב-73%, הישנויות קליניות ב-70-80%, וסיכון להדבקת בן/בת זוג ב-48%. זהו הטיפול היעיל ביותר לשיפור איכות החיים בהרפס חוזרני.
★ מסרים עיקריים
- 1HSV הוא זיהום כרוני עם לאטנטיות גנגליונרית - אין ריפוי, רק דיכוי
- 2PCR מנוזל שלפוחית הוא הבדיקה המועדפת לאבחנה
- 3טיפול אנטי-ויראלי מוקדם (תוך 72 שעות) מקצר משך ועוצמת האפיזודה
- 4טיפול מדכא מומלץ ב-6+ הישנויות/שנה או לצורך הגנת בן/בת זוג
- 5ייעוץ למטופל לגבי אופי המחלה, סיכוי הדבקה ואמצעי מניעה הוא חלק בלתי נפרד מהטיפול
📖 מקורות נבחרים
- 1Workowski KA et al. Sexually transmitted infections treatment guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep 2021;70(4):1-187.
- 2Gnann JW Jr, Whitley RJ. Genital herpes. N Engl J Med 2016;375(7):666-674.
- 3Looker KJ et al. Global and regional estimates of prevalent and incident herpes simplex virus type 1 infections in 2012. PLoS One 2015;10(10):e0140765.
- 4Le Cleach L et al. Oral antiviral therapy for prevention of genital herpes outbreaks in immunocompetent and nonpregnant patients. Cochrane Database Syst Rev 2014;(8):CD009036.