הקדמה
דרמטומיוזיטיס (Dermatomyositis - DM) היא מחלה אוטואימונית מקבוצת Inflammatory Myopathies המאופיינת בדלקת של שרירי השלד ובביטויים עוריים ייחודיים. DM עשויה להיות ביטוי של מחלה paraneoplastic, ולכן סקירת ממאירות היא חלק אינטגרלי מהחקירה. מחלת רקמת חיבור מעורבת (Mixed Connective Tissue Disease - MCTD) משלבת מאפיינים של SLE, סקלרודרמה ו-DM עם נוגדני Anti-U1 RNP.
אפידמיולוגיה
- שכיחות DM: 1-10 לכל מיליון נפש בשנה
- פיזור דו-שיאי: ילדים (5-14 שנים - Juvenile DM) ומבוגרים (40-60 שנים)
- יחס נשים:גברים של 2:1
- Juvenile DM: אין קשר לממאירות; calcinosis שכיחה יותר; vasculopathy בולטת
- DM במבוגרים: סיכון לממאירות ב-15-30% (במיוחד בשנה הראשונה)
פתופיזיולוגיה
מנגנון חיסוני
- Complement-mediated microangiopathy: שונה מ-polymyositis (T-cell mediated)
- Humorally-driven: הפעלת complement (C5b-9 MAC) על כלי דם קטנים בשרירים ובעור
- Perifascicular atrophy: ממצא היסטולוגי אופייני בביופסיית שריר (איסכמיה)
- Type I Interferon signature: ביטוי מוגבר של IFN-regulated genes, דומה ל-CLE
- MxA protein: מרקר של IFN activity; ניתן לצביעה בביופסיית עור
Myositis-Specific Antibodies (MSAs)
| נוגדן | תת-סוג קליני | מאפיינים | סיכון ממאירות |
|---|---|---|---|
| Anti-Mi-2 | DM קלאסית | פריחה ומיוזיטיס אופייניים, תגובה טובה לטיפול | נמוך |
| Anti-TIF1-gamma (p155/140) | Cancer-Associated DM | מבוגרים >40; סקירת ממאירות אגרסיבית | גבוה מאוד (40-80%) |
| Anti-NXP2 (MJ) | DM + Calcinosis | ילדים - calcinosis; מבוגרים - סיכון ממאירות | בינוני-גבוה במבוגרים |
| Anti-MDA5 (CADM-140) | CADM + ILD | Amyopathic DM, rapidly progressive ILD, oral ulcers, arthritis | נמוך |
| Anti-SAE | Cutaneous → Myopathy | מתחילה כעורית, עם מעבר לשרירית תוך חודשים | בינוני |
| Anti-SRP | Necrotizing Myopathy | מיוזיטיס חמורה, cardiac involvement, poor prognosis | נמוך |
Myositis-Associated Antibodies (MAAs)
| נוגדן | קשר קליני |
|---|---|
| Anti-Jo-1 (Histidyl-tRNA synthetase) | Antisynthetase Syndrome: myositis + ILD + arthritis + mechanic's hands + Raynaud + fever |
| Anti-PM-Scl | Overlap DM/Scleroderma |
| Anti-U1 RNP | MCTD |
| Anti-Ku | Overlap syndromes |
ממצאים עוריים
סימנים פתוגנומוניים
- Heliotrope rash: אריתמה סגלגלה (violaceous) עם בצקת periorbital, סימטרית; עלולה להיות עדינה ודורשת בדיקה מדוקדקת
- Gottron papules: פפולות סגלגלות שטוחות עד מעט מורמות על MCP, PIP, DIP joints; לעתים עם poikiloderma
- Gottron sign: אריתמה/פלאקים על משטחי extensor (מרפקים, ברכיים, malleoli) ללא פפולות
סימנים אופייניים
- Shawl sign: אריתמה ב-V distribution על החזה, כתפיים, גב עליון ועורף
- Holster sign: אריתמה/poikiloderma על הירכיים הלטרליות
- Mechanic's hands: סדקים, היפרקרטוזה ו-fissuring לאורך הצדדים הלטרליים של האצבעות; קשור ל-Antisynthetase Syndrome
- Periungual changes: telangiectasia periungual (dilated capillary loops), cuticular hypertrophy (Samitz sign), ragged cuticles
- Nailfold capillaroscopy: dilated and dropout capillary loops - ממצא אבחנתי חשוב
- Calcinosis cutis: משקעי סידן תת-עוריים, שכיח יותר ב-Juvenile DM; נודולים לבנים-צהובים, עלולים להתכייב
- Flagellate erythema: אריתמה ליניארית על הגב בדפוס "שוט" (centripetal); דומה ל-Bleomycin flagellate dermatitis
- Scalp involvement: אריתמה מפושטת על הקרקפת עם גרד, דמויית Seborrheic Dermatitis אך לא מגיבה לטיפול קונבנציונלי
- Poikiloderma: שילוב של אטרופיה, telangiectasia, hypo/hyperpigmentation באזורים חשופי-שמש
דרמוסקופיה
- Periungual dilated capillary loops - ממצא חיוני ומוקדם
- Bushy/ramified capillaries
- Avascular areas (capillary dropout)
- ממצאים דומים ב-SSc ו-MCTD
אבחנה מבדלת עורית
| מצב | מבדיל מ-DM |
|---|---|
| SLE (Malar rash) | Sparing של NLF; Anti-dsDNA; לא Gottron |
| Contact Dermatitis | חשיפה, vesicles, גבולות ברורים |
| Psoriasis | Gottron papules על extensor vs. Psoriasis על extensor - DM סגלגל, Psoriasis אדום עם קשקשת כסופה |
| Seborrheic Dermatitis | קרקפת; NLF involvement; אין קשר לשרירים |
| Trichinosis | Periorbital edema; אאוזינופיליה; אנמנזה |
Clinically Amyopathic Dermatomyositis (CADM)
- סימנים עוריים אופייניים ל-DM ללא חולשת שרירים קלינית
- Hypomyopathic DM: אנזימי שריר מוגברים מעט ללא חולשה קלינית
- Amyopathic DM: אנזימי שריר תקינים, ללא חולשה, ≥6 חודשים
- Anti-MDA5: מזוהה ב-50-70% מ-CADM; סיכון ל-Rapidly Progressive ILD (תמותה 50% ללא טיפול אגרסיבי)
- מאפיינים של Anti-MDA5 CADM: כיבים בעור (אצבעות, oral), arthritis, ILD מהירה, ferritin גבוה מאוד
חקירה
בדיקות מעבדה
| בדיקה | ממצא אופייני |
|---|---|
| CK, Aldolase, LDH, AST, ALT | מוגברים (CK - הרגיש ביותר) |
| ANA | חיובי ב-60-80% |
| MSA Panel | כנ"ל - מגדיר תת-סוג |
| ESR, CRP | מוגברים |
| CBC | לימפופניה אפשרית |
הדמיה ואלקטרופיזיולוגיה
- MRI שרירים: STIR hyperintensity = edema/inflammation; רגישות גבוהה, מכוון ביופסיה
- EMG: myopathic pattern (fibrillation potentials, short-duration motor unit potentials)
- CT חזה (HRCT): סקירת ILD (ground-glass opacities, fibrosis)
ביופסיית שריר
- Perifascicular atrophy (פתוגנומוני ל-DM)
- Perivascular and perimysial inflammation
- Complement deposition על כלי דם (MAC = C5b-9)
סקירת ממאירויות
| מרכיב | פירוט |
|---|---|
| חובה בכל DM חדש | CT חזה/בטן/אגן, mammography, PAP smear, PSA, colonoscopy (>50) |
| מוגבר ב-Anti-TIF1-gamma | סקירה אגרסיבית + PET-CT שקילה |
| שכיחות | שד, שחלות, ריאות, GI, NHL, nasopharyngeal (אסיאתיים) |
| מעקב | חוזר שנתית ב-3 שנים ראשונות |
💊 טיפול
טיפול עורי
| טיפול | התוויה |
|---|---|
| הגנה מפני שמש | חובה; UVA/UVB |
| Clobetasol 0.05% ointment | נגעים עוריים מוגבלים |
| Tacrolimus 0.1% | פנים, periorbital |
| Hydroxychloroquine 200-400mg/day | קו ראשון סיסטמי לעור; זהירות - 30% מפתחים drug rash |
| IVIG | refractory skin disease |
טיפול למיוזיטיס
| קו | טיפול | הערות |
|---|---|---|
| ראשון | Prednisone 1mg/kg/day + steroid-sparing agent | Taper הדרגתי על פני חודשים |
| Steroid-sparing | Methotrexate 15-25mg/week, Azathioprine 2-3mg/kg/day, Mycophenolate 2-3g/day | התחלה מוקדמת |
| שני | IVIG 2g/kg/month | מאושר ל-DM; יעיל לעור ולשרירים |
| שלישי | Rituximab 1g x2 (day 0, 14) | Refractory DM; עדות ממחקר RIM |
| ILD מהירה (Anti-MDA5) | Combination: High-dose steroids + Tacrolimus + Cyclophosphamide ± Tofacitinib | חירום; תמותה גבוהה |
| Calcinosis | Diltiazem, Colchicine, Sodium Thiosulfate (topical/IV), surgical excision | מאתגר; תגובה חלקית |
Mixed Connective Tissue Disease (MCTD)
מאפיינים עיקריים
- Anti-U1 RNP בטיטר גבוה - קריטריון הכרחי
- שילוב של מאפייני SLE, SSc, DM ו-RA
- סימנים עוריים: Raynaud (90-95%), swollen "sausage" fingers, sclerodactyly, malar rash, Gottron-like papules
- מעורבות מערכתית: ILD, pulmonary hypertension (סיבת תמותה מובילה), esophageal dysmotility, arthritis
- טיפול: מבוסס על הביטוי הדומיננטי; HCQ, steroids, immunosuppressants
> פרל קליני: בכל מטופל DM חדש מעל גיל 40, יש לבצע סקירת ממאירות מקיפה. Anti-TIF1-gamma חיובי מעלה את הסיכון לממאירות ל-40-80% ומחייב PET-CT. חשוב לזכור: גם DM ללא נוגדן ספציפי מחייבת סקירה, וגם מעקב שנתי ב-3 השנים הראשונות.
פרוגנוזה
- DM קלאסית (Anti-Mi-2): תגובה טובה לטיפול; פרוגנוזה טובה
- Cancer-associated DM: תלויה בסוג וסטאז' הממאירות; DM עלולה להשתפר עם טיפול בגידול
- Anti-MDA5 CADM: פרוגנוזה חמורה עם RP-ILD; תמותה 50% ללא טיפול אגרסיבי מוקדם
- Juvenile DM: פרוגנוזה טובה יותר; calcinosis ב-30-40% מהווה סיבוך מרכזי
- MCTD: מהלך כרוני; pulmonary hypertension מהווה סיבוך מאיים
★ מסרים עיקריים
📖 מקורות נבחרים
- 1DeWane ME et al. Dermatomyositis: clinical features and pathogenesis. J Am Acad Dermatol 2020;82:267-281.
- 2Iaccarino L et al. Myositis-specific antibodies in dermatomyositis. Autoimmun Rev 2023;22:103323.
- 3Fiorentino D et al. The mucocutaneous and systemic phenotype of dermatomyositis patients with antibodies to MDA5 (CADM-140). J Am Acad Dermatol 2011;65:25-34.
- 4Trallero-Araguas E et al. Usefulness of anti-p155 autoantibody for diagnosing cancer-associated dermatomyositis. Medicine 2012;91:76-83.
- 5Aggarwal R et al. 2022 American College of Rheumatology guideline for the treatment of idiopathic inflammatory myopathies. Arthritis Rheumatol 2023;75:1039-1058.
- 6Dalakas MC. Inflammatory muscle diseases. N Engl J Med 2015;372:1734-1747.
- 7Tsuji H et al. Multicenter prospective study of the efficacy and safety of combined immunosuppressive therapy with high-dose glucocorticoid, tacrolimus, and cyclophosphamide in interstitial lung diseases accompanied by anti-MDA5 antibody-positive dermatomyositis. Arthritis Rheumatol 2020;72:488-498.
- 8Lundberg IE et al. 2017 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology classification criteria for adult and juvenile idiopathic inflammatory myopathies. Ann Rheum Dis 2017;76:1955-1964.
- 9Callen JP. Dermatomyositis. Lancet 2000;355:53-57.
- 10Venalis P, Lundberg IE. Immune mechanisms in polymyositis and dermatomyositis and potential targets for therapy. Rheumatology 2014;53:397-405.