לישמניאזיס עורית: סקירה מקיפה עם דגש על מינים אנדמיים בישראל

Cutaneous Leishmaniasis: A Comprehensive Review with Focus on Israeli Endemic Species

מבוא

לישמניאזיס עורית (Cutaneous Leishmaniasis - CL) היא מחלה זיהומית טפילית הנגרמת על ידי פרוטוזואה חד-תאית מסוג Leishmania, המועברת באמצעות עקיצת נקבת יתוש החול (sand fly). מדובר באחת המחלות הטרופיות הנזנחות (Neglected Tropical Diseases - NTDs) השכיחות ביותר בעולם, עם כ-12 מיליון מקרים קיימים ו-1-1.5 מיליון מקרים חדשים בשנה.

המחלה אנדמית ביותר מ-90 מדינות באסיה, אפריקה, אמריקה הלטינית ואגן הים התיכון. מיני Leishmania השונים גורמים לספקטרום קליני רחב:

L. major - לישמניאזיס עורית של העולם הישן ("כיב רטוב"), שכיחה באזורים מדבריים
L. tropica - לישמניאזיס עורית של העולם הישן ("כיב יבש"), שכיחה באזורים עירוניים ופריעירוניים
L. donovani / L. infantum - לישמניאזיס ויסצרלית (Kala-azar), מערבת את האיברים הפנימיים
L. braziliensis - לישמניאזיס עורית ורירית של העולם החדש, עם סיכון לפגיעה רירית מאוחרת (mucocutaneous leishmaniasis)

הווקטור בעולם הישן הוא יתוש החול מסוג Phlebotomus, ובעולם החדש מסוג Lutzomyia. יתושים אלו פעילים בשעות הדמדומים והלילה, וגודלם הזעיר (2-3 מ"מ) מאפשר להם לחדור דרך רשתות רגילות.

🇮🇱 אפידמיולוגיה בישראל

ישראל מתמודדת עם עלייה בתחלואה בלישמניאזיס עורית, מחלה אנדמית זואונוטית המועברת על ידי וקטור. שני מיני Leishmania מקומיים גורמים למחלה בישראל:

L. major - לישמניאזיס מדברית

אזורי תפוצה: הנגב הדרומי והמערבי, ערבה, בקעת הירדן

מאגר (Reservoir): Psammomys obesus - גרביל השמן (Fat Sand Rat), מכרסם מדברי

וקטור: Phlebotomus papatasi

עונתיות: שיא התחלואה בסוף הקיץ ותחילת הסתיו (ספטמבר-נובמבר)

מין זה ידוע באזורי המדבר של ארץ ישראל והמזרח התיכון כבר שנים רבות, כולל באזור יריחו ההיפראנדמי. שמה הפופולרי "שושנת יריחו" מתייחס לנגעי L. major

L. tropica - לישמניאזיס אורבנית

אזורי תפוצה: מרכז הארץ, הרי יהודה וירושלים (כולל יישובים כמו ענתות ומעלה אדומים), הגליל המזרחי והמרכזי, רמת הגולן

מאגר: Rock hyrax - שפן סלע (Procavia capensis)

וקטור: Phlebotomus sergenti

מגמה: התפוצה הולכת ומתרחבת צפונה, עם עלייה משמעותית בתחלואה בעשרים השנים האחרונות

מגמות עכשוויות

שכיחות שנתית: כ-1,000-1,500 מקרים חדשים בשנה בישראל

התפשטות צפונה: אזורי הדבקה הולכים ומתרחבים, עם הופעת מוקדים חדשים ביישובים שלא הייתה ידועה בהם תחלואה בעבר

שינויי אקלים: עלייה בטמפרטורות ושינוי בדפוסי משקעים תורמים להרחבת תפוצת הווקטור

חיילי צה"ל: חשיפה משמעותית באימונים ושירות באזורי הנגב והערבה

קהילות בדואיות: תחלואה גבוהה באזורי מגורים הסמוכים למוקדי הדבקה

למרות התקדמות בפיתוח הארץ ופעולות הדברה וצעדי היגיינה, נראה כי המחלה אינה מושפעת דיים מצעדים אלו, ולהפך - היא הולכת ומתפשטת

פתוגנזה

מחזור החיים של הטפיל

נקבת יתוש החול עוקצת את המאחסן (מכרסם/שפן סלע) ושואבת amastigotes (הצורה התוך-תאית, ללא שוטון)
בקיבת היתוש, ה-amastigotes הופכים ל-promastigotes (צורה בעלת שוטון, ניידת)
בעקיצת האדם, promastigotes חודרים לעור
Promastigotes נבלעים על ידי מקרופאגים (phagocytosis)
בתוך ה-phagolysosome, הטפילים הופכים חזרה ל-amastigotes ומתרבים
המקרופאג מתפוצץ, ו-amastigotes חדשים מדביקים מקרופאגים נוספים

תגובה חיסונית

התגובה החיסונית של המארח קובעת את מהלך המחלה:

תגובת Th1 (IL-12, IFN-γ, TNF-α) → הפעלת מקרופאגים → חיסול הטפיל → החלמה עצמית וחסינות
תגובת Th2 (IL-4, IL-10, IL-13) → דיכוי מקרופאגים → התמדת הטפיל → מחלה כרונית/התפשטות

L. major מעורר תגובת Th1 חזקה יותר, מה שמסביר את נטייתו להחלמה עצמית תוך 3-6 חודשים.

L. tropica מעורר תגובת Th1 חלשה יותר, עם נטייה למהלך כרוני שעלול להימשך מעל שנה.

ביטויים קליניים

L. major - כיב "רטוב" (Wet Ulcer)

תחילה: פפולה אריתמטית במקום העקיצה, 2-8 שבועות לאחר ההדבקה
התפתחות: הנגע גדל ומתפתח לכיב פתוח עם גבולות מורמים וקרקעית גרנולומטית
מאפיינים: נגעים "רטובים" עם הפרשה, לעיתים עם זיהום משני
מיקום: בדרך כלל באזורים חשופים - גפיים, פנים
מהלך: החלמה עצמית תוך 3-6 חודשים עם השארת צלקת
גודל: בדרך כלל 1-5 ס"מ, לעיתים גדולים יותר

L. tropica - גוש "יבש" (Dry Nodule)

תחילה: פפולה או נודולה אריתמטית, לעיתים עם גלד
התפתחות: מהלך איטי ומתמשך, הנגע עלול להיות נודולרי ללא כיב מלא
מאפיינים: נגעים "יבשים" יותר, פחות הפרשה
מהלך: כרוני, עלול להימשך מעל 12 חודשים ללא טיפול
תגובה לטיפול: תגובה חלשה יותר ל-Pentostam מקומי (כ-40% בלבד בהשוואה ל-75% ב-L. major)

צורות קליניות מיוחדות

Leishmaniasis recidivans (Lupoid Leishmaniasis)

צורה כרונית חוזרת המתפתחת סביב צלקת של נגע קודם
פפולות חדשות המופיעות בשולי הצלקת, דומה ל-lupus vulgaris
שכיחה יותר ב-L. tropica
דורשת טיפול מערכתי

לישמניאזיס עורית מפושטת (Disseminated CL)

מרובה נגעים, לעיתים עשרות, בפיזור נרחב
שכיחה בחולים מדוכאי חיסון (HIV, מושתלי איברים, טיפול אימונוסופרסיבי)
דורשת טיפול מערכתי אגרסיבי

לישמניאזיס עורית-רירית (Mucocutaneous Leishmaniasis)

נגרמת בעיקר על ידי L. braziliensis (לא אנדמי בישראל)
התפשטות מאוחרת (חודשים עד שנים) לרירית האף, הפה והגרון
הרס פרוגרסיבי של רקמות הרירית
רלוונטית למטיילים ישראלים בדרום אמריקה, בעיקר בבוליביה ופרו וברזיל
הסיכון לפגיעה רירית פוחת משמעותית כאשר ניתן טיפול מערכתי יעיל

אבחנה

חשד קליני

הבסיס הראשון לאבחנה הוא חשד קליני על סמך:

נגע עורי כיבי/נודולרי באזור חשוף
היסטוריית מגורים או שהייה באזור אנדמי
עונתיות - סוף קיץ ותחילת סתיו (L. major)
חוסר תגובה לטיפול אנטיביוטי רגיל

בדיקות אבחנתיות

משטח עורי (Skin Smear) - צביעת Giemsa

לקיחת גרידה מגבול הנגע (לא ממרכז הכיב)
זיהוי amastigotes (Leishman-Donovan bodies) בתוך מקרופאגים
רגישות: 50-70%
יתרון: זול, מהיר, זמין

PCR - Polymerase Chain Reaction

Gold standard לזיהוי מין הטפיל
רגישות > 95%
חיוני להבדלה בין L. major ל-L. tropica, שלה משמעות טיפולית
זמין במרכזים ייחודיים בישראל

תרבית (Culture)

מדיום NNN (Novy-MacNeal-Nicolle)
רגישות: 40-60%
דורש 1-4 שבועות
שימושי במחקר ובמקרים מורכבים

ביופסיה והיסטופתולוגיה

דלקת גרנולומטית עם מקרופאגים המכילים amastigotes
גרנולומות ללא נמק גבינתי (בניגוד ל-TB)
בשלבים מאוחרים: גרנולומות עם פחות טפילים, קשה יותר לאבחנה

דרמוסקופיה

סימן "דמעות צהובות" (Yellow Tears) - מבנים צהובים-כתומים גלובולריים, פתוגנומוני
דפוס וסקולרי - כלי דם לינאריים ומסועפים
אריתמה דיפוזית ברקע
כלי עוזר לאבחנה בנגעים בשלבים מוקדמים

אבחנה מבדלת

האבחנה המבדלת של לישמניאזיס עורית כוללת מגוון רחב של מצבים:

מצב	מאפיינים מבדלים
SCC (סרטן תאי קשקש)	גיל מבוגר, אזורים חשופים לשמש, גדילה איטית, ביופסיה מבדלת
BCC (סרטן תאי בסיס)	גבולות פנינתיים, טלנגיאקטזיות, אינו כיבי בד"כ
Keratoacanthoma	גדילה מהירה, צורת קרטר עם פקק קרטיני, רגרסיה ספונטנית
Sporotrichosis	דפוס לימפוקוטני (שרשרת נודולות לאורך כלי לימפה), חשיפה לצמחייה
M. marinum (Atypical Mycobacteria)	חשיפה למים, מהלך איטי, דפוס ספורוטריכואידי
Foreign Body Granuloma	היסטוריית חדירת גוף זר, גרנולומה מוגבלת
Pyoderma Gangrenosum	כאב עז, גבולות חתוכים סגולים, פתרגיה, קשר למחלות מעי דלקתיות
Lupus Vulgaris (TB עורי)	נודולות חומות-אדמדמות, סימן "apple jelly", מהלך כרוני מאוד

💊 טיפול

טיפולים מקומיים

1. Pentostam תוך-נגעי (Intralesional Sodium Stibogluconate) - Gold Standard בישראל

הטיפול השכיח והמקובל ביותר בישראל, כולל בצה"ל ובמרכזי רפואת עור רבים

מנגנון: תרכובת אנטימוניום חמישית-ערכית, רעילה לטפיל

מינון: 1-3 מ"ל לנגע, הזרקה ישירה לתוך הנגע ומתחתיו

תדירות: כל 5-7 ימים, 4-6 מפגשים

יעילות: כ-75% בנגעי L. major, כ-40% בנגעי L. tropica

תופעות לוואי: כאב מקומי משמעותי בזמן ההזרקה, דיספיגמנטציה

ניתן להקדים הרדמה מקומית בלידוקאין; בילדים יש לשקול טיפול תחת סדציה

יצרן: GlaxoSmithKline. מחיר סל: כ-16,000 ש"ח לקורס טיפולי

2. קריותרפיה (Cryotherapy)

הקפאה בחנקן נוזלי

יעילה לנגעים קטנים ושטחיים

תופעות לוואי: כאב, שלפוחיות, דיספיגמנטציה, סיכון להצטלקות

3. טרמותרפיה (Thermotherapy)

ThermoMed או שיטות חימום אחרות

העלאת טמפרטורת הרקמה ל-50°C למשך 30 שניות

יעילה אך דורשת מיומנות וניסיון מהרופא המטפל

סיכון לכוויה והצטלקות

4. PDT - טיפול פוטודינמי (Photodynamic Therapy)

שימוש בחומר רגיש לאור (Aminolevulinic acid) ואז חשיפה לאור

דווח כיעיל ואפשרי בנגעי לישמניאזיס עוריים

הטיפול דורש מספר שעות כולל הכנה מקדימה

דווח על שימוש באור שמש טבעי (daylight PDT) כחלופה נוחה

5. CO2 לייזר + Pentostam מקומי

טיפול משולב: לייזר CO2 מקטעי (fractional ablative) ולאחריו מריחת תמיסת Pentostam על הנגע

חלופה מבטיחה לטיפול בילדים (פחות כאב מהזרקות)

נגישות מוגבלת בשל עלות ציוד הלייזר וההכשרה הנדרשת

6. Leshcutan (Paromomycin 15% + Methylbenzethonium Chloride 12%)

משחה המכילה שני רכיבים אנטי-מיקרוביאליים

נמצאת בסל התרופות בישראל בהוראת לישמניאזיס עורית מאז 1986

נמרחת על הכיבים פעמיים ביום למשך 10-20 ימים

תופעות לוואי מוגבלות: כאב מקומי, תחושת צריבה, דלקת תגובתית

יעילות סבירה ב-L. major, פחות יעילה ב-L. tropica

טיפולים מערכתיים

1. Pentostam IV (Sodium Stibogluconate תוך-ורידי)

מינון: 20 מ"ג/ק"ג/יום, גבול עליון 850 מ"ג (משקף משקל גוף של 42 ק"ג)

משך: 10 ימים עבור L. major, 20 ימים עבור L. tropica ו-L. braziliensis

מתן: במסגרת אשפוז מלא או אשפוז יום בבית החולים

תופעות לוואי: שכיחות ולא מעטות - ארתרלגיה, מיאלגיה, עלייה באנזימי לבלב ואנזימי כבד, בחילה, כאבי בטן, כאבי ראש, פריחה, שינויי גל ST והארכת מרווח QT

התוויית נגד: הריון והנקה

ניטור: אק"ג שבועי, ספירת דם, ביוכימיה כולל אנזימי לבלב, קריאטינין ואנזימי כבד

2. AmBisome (Liposomal Amphotericin B) - מועדף ל-L. tropica ומדוכאי חיסון

מנגנון: אנטיביוטיקה פוליאנית הנקשרת ל-ergosterol בממברנת התא של הטפיל, גורמת לחדירות מוגברת ומוות

מינון: 3 מ"ג/ק"ג/יום למשך 5 ימים רצופים + מנה נוספת ביום ה-10 (סה"כ 6 מנות)

יתרון: אריזת התרופה בליפוזומים מפחיתה רעילות כלייתית ומכוונת את התרופה למקרופאגים

פרופיל בטיחות: טוב בהרבה מ-Amphotericin B deoxycholate; עלון לרופא מתאר תופעות לוואי רבות אך בפועל נסבלת היטב

ניטור: ספירת דם וביוכימיה שבועית, כולל קריאטינין ואנזימי כבד

מחיר: עלות כוללת נמוכה מ-Pentostam IV (למרות מחיר תרופה גבוה יותר) בשל מיעוט ימי אשפוז

נמצאת בשימוש עולמי בעיקר כנגד זיהומים פטרייתיים מסכני חיים, אך יעילה גם כנגד לישמניאזיס עורית ורירית

3. Miltefosine (Impavido) - הטיפול הפומי היחיד

מנגנון: תרופה פומית חדשה יחסית לכל צורות הלישמניאזיס

מינון: עד 150 מ"ג ליום (2.5 מ"ג/ק"ג), למשך 28 ימים

אישור: FDA 2014 לגילאי 12+; נכנסה לסל התרופות בישראל ב-2015

יעילות: הוכחה טובה במחקרים בדרום אמריקה ובמזרח התיכון כנגד מיני Leishmania שונים, כולל L. major ומיני העולם הישן

הוראת שימוש: מוגדרת ל"חולי לישמניאזיס עורית שמיצו טיפולים אחרים" - כלומר, לאחר כישלון Pentostam ו-AmBisome

תופעות לוואי: בעיקר במערכת העיכול - בחילות, הקאות, שלשולים (מקלות כשנלקחת עם ארוחות); ירידה זמנית בכמות נוזל הזרע, כאבי אשכים

אזהרה חמורה: התרופה טרטוגנית! אסורה בהריון ובהנקה. יש לבצע בדיקת הריון מקדימה ולוודא מניעת הריון עד 5 חודשים מסיום הטיפול

ניטור: שבועי - קריאטינין, AST, ALT, בילירובין

מחיר: כ-18,000 ש"ח לקורס, היקרה מבין התרופות המערכתיות

יצרן: Megapharma. יבואן: Impavido

4. Fluconazole

מינון: 200 מ"ג ליום למשך 6 שבועות

יעילות: תוצאות טובות במחקר בערב הסעודית כנגד L. major, אך מחקרים מאוחרים יותר ומניסיון היומ-יומי לא משיגים את אותן תוצאות

מגבלות: לא מומלצת כיום כטיפול בחירה בלישמניאזיס מורכבת; אינה רשומה בהוראת לישמניאזיס אלא בזיהומים פטרייתיים שונים (Off-label)

יתרון: מחיר נמוך מאוד (מאות שקלים לקורס), מתן פומי, פרופיל בטיחות ידוע

אינה נמצאת בסל התרופות בהוראת לישמניאזיס

אלגוריתם טיפולי

נגע בודד קטן (<2 ס"מ), אזור לא קוסמטי:

ניתן לשקול מעקב בלבד (observation) - במיוחד ב-L. major עם מהלך של החלמה עצמית

או טיפול מקומי: Pentostam תוך-נגעי / קריותרפיה / Leshcutan

נגעים מרובים / גדולים / אזור קוסמטי / L. tropica:

טיפול מערכתי מומלץ

AmBisome מועדף ל-L. tropica (תגובה טובה יותר מ-Pentostam מקומי)

שיקול Pentostam IV או Miltefosine כחלופות

חולה מדוכא חיסון:

טיפול מערכתי חובה

AmBisome מועדף (פרופיל בטיחות טוב יותר)

מעקב ארוך טווח לשלילת הישנות

L. braziliensis (מטיילים בדרום אמריקה):

טיפול מערכתי חובה - אין להסתפק בטיפול מקומי!

סיכון להתפשטות מאוחרת לרירית האף והפה (mucocutaneous leishmaniasis)

AmBisome או Pentostam IV במינון מלא למשך 20 ימים

ילדים:

סבילות נמוכה לטיפולים מקומיים כואבים

לשקול CO2 לייזר + Pentostam מקומי כחלופה ידידותית

Pentostam תוך-נגעי תחת סדציה

Miltefosine מאושר מגיל 12

מעקב מעבדתי בטיפול מערכתי

בדיקות בסיס (Baseline)

ספירת דם מלאה (CBC)
תפקודי כבד (LFTs - AST, ALT, ALP, Bilirubin)
קריאטינין ותפקודי כליות
אנזימי לבלב (Amylase, Lipase)
אק"ג (ECG) - מדידת QT interval (חובה לפני Pentostam)
בדיקת G6PD
בדיקת הריון בנשים בגיל הפוריות (חובה לפני Miltefosine)

ניטור במהלך טיפול

שבועי: CBC, תפקודי כבד, קריאטינין, אנזימי לבלב
אק"ג שבועי: אם משתמשים ב-Pentostam IV (סיכון להארכת QT ושינויי ST)
הפרעות בבדיקות: יש לשקול השהיית הטיפול עד לתיקון ההפרעה ואז לחדשו

💡 נקודות קליניות עיקריות - Clinical Pearls

✦הבדלה בין מינים קובעת טיפול: L. major מחלים ספונטנית ומגיב היטב ל-Pentostam מקומי, בעוד L. tropica דורש לעיתים קרובות טיפול מערכתי. PCR לזיהוי המין הוא בדיקה קריטית בכל מקרה שאינו חד-משמעי.

✦"שושנת יריחו" - לא תמיד מיריחו: הכינוי ההיסטורי מתייחס ל-L. major, אך כיום רוב המקרים בירושלים והסביבה הם דווקא L. tropica, מין קשה יותר לטיפול עם מהלך כרוני.

✦חיילי צה"ל - אוכלוסייה בסיכון: חשיפה באימונים במדבר. יש לחשוד בלישמניאזיס בכל חייל עם נגע כיבי כרוני באזור חשוף, גם אם אינו "קלאסי".

✦דרמוסקופיה ככלי עזר: סימן "דמעות צהובות" (Yellow Tears) הוא ממצא דרמוסקופי פתוגנומוני שיכול לכוון לאבחנה עוד לפני אישור מעבדתי.

✦Miltefosine - היזהרו מהריון: התרופה הפומית היחידה היא טרטוגנית חמורה. יש לוודא מניעת הריון אקטיבית ולהמשיך 5 חודשים לאחר סיום הטיפול.

✦L. braziliensis במטיילים: כל ישראלי שחזר מדרום אמריקה (בוליביה, פרו, ברזיל) עם נגע עורי חשוד חייב לקבל טיפול מערכתי מלא בשל הסיכון להתפשטות רירית מאוחרת.

שאלות ותשובות - Q&A

שאלה 1: מהם ההבדלים העיקריים בין L. major ל-L. tropica בישראל, ומדוע הם חשובים מבחינה טיפולית?

L. major נפוץ בנגב ובערבה, מאגרו גרביל השמן, וגורם לכיב "רטוב" עם החלמה עצמית תוך 3-6 חודשים. L. tropica מתפשט בהרי יהודה, ירושלים והגליל, מאגרו שפן הסלע, וגורם לנגע "יבש" כרוני שעלול להימשך מעל שנה. ההבדל הטיפולי המשמעותי: L. major מגיב היטב ל-Pentostam תוך-נגעי (75% ריפוי), בעוד L. tropica מגיב בשיעור של כ-40% בלבד ולעיתים קרובות דורש טיפול מערכתי, כאשר AmBisome מועדף. זיהוי המין באמצעות PCR הוא קריטי לבחירת הטיפול הנכון.

שאלה 2: מהו פרוטוקול הטיפול ב-Pentostam תוך-נגעי, ומהן תופעות הלוואי העיקריות?

Pentostam תוך-נגעי ניתן בהזרקה ישירה לתוך הנגע ומתחתיו, בנפח של 1-3 מ"ל לנגע, כל 5-7 ימים, למשך 4-6 מפגשים. ניתן להקדים הרדמה מקומית בלידוקאין. בילדים, הטיפול צריך להתבצע תחת סדציה בשל הכאב. תופעות הלוואי העיקריות הן כאב מקומי עז בזמן ההזרקה ודיספיגמנטציה. הטיפול נחשב בטוח מלבד הכאב, וסיבוכיו מעטים. חשוב לציין שבנגעי L. tropica יעילות הטיפול נמוכה יותר ויש לשקול מעבר לטיפול מערכתי.

שאלה 3: מתי יש להעדיף AmBisome על פני Pentostam IV כטיפול מערכתי?

AmBisome מועדף במספר מצבים: (1) L. tropica - יעילות טובה יותר מ-Pentostam מקומי; (2) חולים מדוכאי חיסון - פרופיל בטיחות טוב יותר; (3) חולים עם מחלת לב (Pentostam גורם להארכת QT); (4) חולים עם מחלת כליות קיימת (הליפוזומים מפחיתים רעילות כלייתית). פרוטוקול AmBisome: 3 מ"ג/ק"ג/יום למשך 5 ימים רצופים ומנה נוספת ביום ה-10. העלות הכוללת נמוכה מ-Pentostam IV בשל מיעוט ימי אשפוז, למרות שמחיר התרופה עצמה גבוה יותר.

שאלה 4: כיצד ניגשים לאבחון מקרה חשוד של לישמניאזיס עורית?

הגישה האבחנתית משלבת חשד קליני עם אישור מעבדתי. ראשית, היסטוריה של שהייה באזור אנדמי ונגע כיבי/נודולרי כרוני באזור חשוף. דרמוסקופיה עשויה לגלות סימן "דמעות צהובות". לאישור: משטח עורי מגבול הנגע עם צביעת Giemsa (רגישות 50-70%, זמין ומהיר), PCR הוא ה-Gold Standard לזיהוי המין (רגישות >95%), ביופסיה מראה דלקת גרנולומטית עם amastigotes בתוך מקרופאגים. זיהוי המין חיוני: PCR מאפשר להבדיל בין L. major (שעשוי להחלים ספונטנית) ל-L. tropica (שדורש לרוב טיפול אגרסיבי יותר).

שאלה 5: מהם השיקולים הטיפוליים בלישמניאזיס עורית בילד?

ילדים מציבים אתגר ייחודי בשל סבילות נמוכה לכאב של טיפולים מקומיים. האפשרויות כוללות: (1) Pentostam תוך-נגעי תחת סדציה - יעיל אך דורש תיאום מרדימה; (2) CO2 לייזר מקטעי + Pentostam מקומי - חלופה פחות כואבת שפותחה בישראל; (3) Leshcutan (משחה) - פחות כואב אך יעילות נמוכה יותר ב-L. tropica; (4) Miltefosine פומי - מאושר מגיל 12, נוח למתן אך טרטוגני (רלוונטי לנערות). במקרים מורכבים (נגעים מרובים, אזור קוסמטי, L. tropica) - AmBisome IV מועדף כטיפול מערכתי עם פרופיל בטיחות טוב.

★ מסרים עיקריים - Take Home Messages

1לישמניאזיס עורית היא מחלה אנדמית בישראל עם מגמת התרחבות גיאוגרפית. יש לחשוד בה בכל נגע כיבי כרוני באזור חשוף, במיוחד בתושבי ומבקרי אזורים אנדמיים, חיילי צה"ל וקהילות בדואיות.
2זיהוי מין הטפיל באמצעות PCR הוא קריטי - L. major מגיב לטיפול מקומי ומחלים ספונטנית, בעוד L. tropica דורש לעיתים קרובות טיפול מערכתי. ההבדלה בין המינים קובעת את אסטרטגיית הטיפול.
3מגוון הטיפולים בישראל רחב ומאפשר התאמה אישית: מ-Pentostam מקומי דרך Leshcutan, קריותרפיה וטרמותרפיה, ועד לטיפולים מערכתיים כמו Pentostam IV, AmBisome ו-Miltefosine. שליטה במגוון הטיפולים מאפשרת התאמה מיטבית לסוג המחלה ולצרכי המטופל.
4ניטור מעבדתי חובה בטיפול מערכתי: CBC, תפקודי כבד, קריאטינין ואנזימי לבלב שבועית. אק"ג שבועי בטיפול ב-Pentostam IV בשל סיכון להארכת QT. הפרעה בבדיקות מחייבת שקילת השהיית טיפול.
5מטיילים בדרום אמריקה חייבים טיפול מערכתי: חשיפה ל-L. braziliensis מחייבת טיפול מערכתי מלא ללא קשר לגודל הנגע, בשל הסיכון להתפשטות מאוחרת לרירית (mucocutaneous leishmaniasis), סיבוך שאינו קיים במיני Leishmania המקומיים בישראל.

רלוונטיות לישראל

לישמניאזיס עורית היא מחלה בעלת רלוונטיות קלינית גבוהה ביותר לרופאי עור בישראל. בניגוד למדינות מערביות אחרות שבהן מדובר ב"מחלת מטיילים" נדירה, בישראל מדובר במחלה אנדמית שכיחה עם 1,000-1,500 מקרים חדשים בשנה.

הייחודיות של ישראל היא בנוכחות שני מיני Leishmania שונים הדורשים גישה טיפולית שונה, ובכך שמגוון הטיפולים הניתנים בישראל (כולל שתי תרופות מוותוות ייחודיות בסל - Leshcutan ו-Impavido) הוא עשיר יחסית ומאפשר התמודדות טובה עם המחלה.

כמו בהרבה מחלות זיהומיות אחרות, גם הלישמניאזיס העורית מזמנת ללקוחות ולמטפלים הפתעות ואתגרים - ביטויים לא שגרתיים של המחלה, עמידות לטיפולים שונים, ודרמטולוג המטפל בלישמניאזיס עורית נדרש לשלוט במספר טיפולים חלופיים שיאפשרו התמודדות במקרים המורכבים יותר.

ההתפשטות הגיאוגרפית המתמשכת של L. tropica צפונה מדגישה את החשיבות של מודעות רופאים גם באזורים שבעבר לא נחשבו אנדמיים. כל רופא עור בישראל צריך להכיר את האבחנה והטיפול של מחלה זו.

מקור

מבוסס על: ד"ר אורן כץ, "תרופות לטיפול בלישמניאזיס עורית (שושנת יריחו)", סקירת תרופות לטיפול בלישמניאזיס עורית בישראל. וכן: Solomon M et al., JEADV 2009; Shani-Adir A et al., JAAD 2005; Blum J et al., J Travel Med 2014; Aronson N et al., Am J Trop Med Hyg 2017; Azmi K et al., Infection Genetics and Evolution 2017.