טיפול קרינתי בסרטן עור: אינדיקציות, טכניקות וניהול דרמטיטיס מקרינה

הקדמה

טיפול קרינתי (Radiation Therapy - RT) הוא אחד הכלים החשובים בארסנל הטיפולי בסרטן עור, במיוחד עבור מטופלים שאינם מועמדים לניתוח או כטיפול adjuvant. עם הזדקנות האוכלוסייה ועלייה בשכיחות non-melanoma skin cancer (NMSC), הביקוש לטיפולים קרינתיים עוריים גדל.

סקירת CME זו מתוך JAAD (Wilmas et al., 2021) מציגה סקירה מקיפה של האינדיקציות לטיפול קרינתי בסרטן עור, הטכניקות השונות הזמינות, וניהול דרמטיטיס מקרינה - תופעת הלוואי העורית השכיחה ביותר. ההבנה של ניהול תופעות עוריות מקרינה חיונית לכל דרמטולוג, שכן מטופלים רבים מופנים להערכה דרמטולוגית בזמן או לאחר טיפול קרינתי.

ההתפתחות הטכנולוגית האחרונה כוללת מכשירי SRT קומפקטיים המאפשרים טיפול במרפאות דרמטולוגיות, מה שמגביר את הנגישות ואת הנוחות למטופלים.

אפידמיולוגיה ופתופיזיולוגיה

אינדיקציות לטיפול קרינתי ב-NMSC:

הטיפול הקרינתי ב-NMSC מיועד בעיקר למקרים הבאים: מטופלים מעל גיל 60 שאינם מועמדים לניתוח (comorbidities, anticoagulation), גידולים באזורים בהם ניתוח עלול לגרום לפגיעה תפקודית או קוסמטית משמעותית (אף, אוזן, שפתיים, עפעפיים), גידולים גדולים הדורשים שחזור מורכב, וכטיפול adjuvant לאחר ניתוח עם perineural invasion או margins חיוביים.

טכניקות קרינה:

Superficial Radiation Therapy (SRT) - משתמשת בקרני רנטגן באנרגיה נמוכה (50-100 kV) עם חדירה של עד 5 מ"מ. מתאימה ל-NMSC שטחי. יתרון: שמירה על רקמות עמוקות, ניתנת לביצוע במרפאה.

External Beam Radiation Therapy (EBRT) - משתמשת באנרגיות גבוהות יותר (electrons, photons) עם חדירה עמוקה יותר. מתאימה לגידולים עמוקים או עם מעורבות nodal. דורשת מכון אונקולוגי.

Brachytherapy - מקור קרינתי ממוקם ישירות על או בתוך הגידול. High-dose rate (HDR) brachytherapy עם Ir-192 מציעה תוצאות קוסמטיות מצוינות באזור הפנים. יתרון: חשיפה מינימלית של רקמות בריאות.

פתופיזיולוגיה של דרמטיטיס מקרינה:

קרינה מייננת גורמת לנזק ישיר ל-DNA ולייצור reactive oxygen species (ROS). באפידרמיס, הנזק העיקרי הוא לתאי basal layer המתחלקים במהירות. בדרמיס, נפגעים כלי דם, fibroblasts, ו-stem cells. השפעות חריפות מתחילות תוך 1-4 שבועות מתחילת הטיפול. השפעות כרוניות מתפתחות חודשים עד שנים לאחר הטיפול כתוצאה מ-fibrosis, vascular damage, ושינויים ב-extracellular matrix.

אבחנה

סיווג דרמטיטיס חריפה מקרינה (CTCAE grading):

• Grade 1: אריתמה קלה, desquamation יבשה (dry desquamation), אובדן שיער קל
• Grade 2: אריתמה בינונית עד ברורה, desquamation לחה מנוקדת (patchy moist desquamation), בצקת בינונית
• Grade 3: desquamation לחה מלאה (confluent moist desquamation) באזור של מעל 1.5 ס"מ, דימום קל מטראומה מינורית
• Grade 4: נמק עורי, אולקוס עמוק, דימום ספונטני מהאזור המוקרן

הערכה קלינית:

• תיעוד מיקום, גודל, ודרגת הנגע בכל ביקור
• צילום קליני סדיר לתיעוד progression ו-resolution
• הערכת כאב (VAS scale)
• הערכת סימני זיהום משני (מוגלה, ריח, חום)
• מעקב אחר שינויים כרוניים: telangiectasia, atrophy, fibrosis, hypo/hyperpigmentation

שינויים כרוניים מקרינה:

• Radiation dermatitis כרונית: atrophy, xerosis, telangiectasia
• Radiation fibrosis: הקשחת הרקמה, הגבלת תנועה
• Radiation-induced malignancy: SCC, BCC, angiosarcoma - עלולים להופיע 5-30 שנה לאחר הטיפול
• Radiation recall dermatitis: הפעלה מחדש של דרמטיטיס באזור מוקרן בעקבות טיפול תרופתי סיסטמי (כימותרפיה, אנטיביוטיקה)

שאלות ותשובות - Q&A

שאלה 1: מהם ההבדלים בין SRT ל-EBRT ומתי יש להעדיף כל אחת?

ש: מהם ההבדלים העיקריים בין SRT ל-EBRT בטיפול בסרטן עור ומתי כל טכניקה מועדפת?

ת: SRT משתמשת באנרגיות נמוכות (50-100 kV) עם חדירה של עד 5 מ"מ, מתאימה לגידולים שטחיים ויכולה להתבצע במרפאה ללא צורך במכון אונקולוגי. EBRT משתמשת באנרגיות גבוהות יותר (electrons 6-12 MeV) עם חדירה עמוקה יותר. SRT מועדפת ל-BCC ו-SCC שטחיים עד 5 מ"מ עומק, בעיקר באזור הפנים. EBRT מועדפת לגידולים עמוקים יותר, גידולים עם perineural invasion, או כאשר נדרש כיסוי של lymph nodes אזוריים. Brachytherapy מציעה חלופה עם חשיפה מינימלית של רקמות בריאות, במיוחד באזורי פנים מורכבים.

שאלה 2: כיצד יש לנהל דרמטיטיס מקרינה Grade 2 עם moist desquamation?

ש: מטופל בן 78 עם BCC על האף מטופל ב-SRT ומפתח moist desquamation מנוקדת. כיצד יש לנהל?

ת: ניהול Grade 2 כולל: (1) חבישות לחות (hydrogel sheets) לשמירה על סביבה לחה לריפוי; (2) topical corticosteroids (mometasone furoate 0.1%) פעם ביום על אזורים עם אריתמה ללא desquamation לחה; (3) silver sulfadiazine cream על אזורים עם moist desquamation למניעת זיהום; (4) ניטור צמוד לסימני זיהום משני; (5) אין להפסיק את הטיפול הקרינתי בדרך כלל בדרגה 2 אלא להמשיך עם skin care אינטנסיבי; (6) הימנעות ממדבקות, tape, ומוצרים מגרים על האזור. ברוב המקרים, הנגעים מתרפאים תוך 2-4 שבועות מסיום הקרינה.

שאלה 3: מהן האינדיקציות לקרינה adjuvant לאחר Mohs surgery?

ש: באילו מקרים יש לשלוח מטופל לקרינה adjuvant לאחר Mohs surgery?

ת: קרינה adjuvant לאחר Mohs surgery אינה שגרתית ומומלצת במצבים ספציפיים: (1) Perineural invasion של עצבים בקוטר מעל 0.1 מ"מ (named nerves) - הסיכון ל-recurrence עולה ל-30-40% ללא adjuvant RT; (2) Extensive perineural invasion לאורך מספר שלבים ב-Mohs; (3) Positive margins שאינם ניתנים לתיקון כירורגי (proximity לעצב ראשי, עין, או מבנה קריטי אחר); (4) Desmoplastic SCC גדול עם מעורבות עמוקה; (5) SCC עם in-transit metastasis. חשוב: recurrent BCC או SCC רגיל לאחר Mohs עם clear margins אינם אינדיקציה ל-adjuvant RT.

שאלה 4: מהו radiation recall dermatitis וכיצד מטפלים בו?

ש: מטופלת בת 65 קיבלה קרינה לגידול שד לפני שנה. כעת מקבלת doxorubicin ומפתחת אריתמה חמורה באזור המוקרן. מה האבחנה והטיפול?

ת: Radiation recall dermatitis (RRD) היא תגובה דלקתית באזור שהוקרן בעבר, המופעלת על ידי תרופה סיסטמית. המנגנון אינו מובן לגמרי אך כולל ככל הנראה הפעלת תאי דלקת שנותרו באזור המוקרן. RRD יכולה להופיע ימים עד שנים לאחר סיום הקרינה. התרופות השכיחות ביותר: doxorubicin, docetaxel, paclitaxel, gemcitabine, capecitabine, ואף אנטיביוטיקה כמו dactinomycin. הטיפול כולל: הפסקת התרופה המעוררת (אם אפשרי), topical corticosteroids חזקים (clobetasol), קומפרסים קרים, ו-NSAIDs. ברוב המקרים חולף תוך 1-2 שבועות.

שאלה 5: מהם הסיכונים ארוכי הטווח של קרינה לעור ומהו המעקב המומלץ?

ש: כיצד יש לעקוב אחר מטופלים לאחר סיום טיפול קרינתי לעור?

ת: הסיכונים ארוכי הטווח כוללים: (1) Radiation-induced malignancy - SCC, BCC, ובמיוחד angiosarcoma, עם latency period של 5-30 שנה; (2) Chronic radiation dermatitis - atrophy, telangiectasia, fibrosis; (3) Radiation ulcer כרוני שאינו מחלים; (4) Osteoradionecrosis באזורים עם עצם שטחית (אף, אוזן, קרקפת). המעקב המומלץ: בדיקה כל 6 חודשים בשנתיים הראשונות, ולאחר מכן שנתית. יש לבצע ביופסיה מכל נגע חדש באזור מוקרן. חשוב במיוחד להקפיד על הגנה מ-UV באזור המוקרן לצמיתות.

רלוונטיות לישראל

בישראל, עם שכיחות גבוהה של NMSC בשל חשיפת UV אינטנסיבית, הטיפול הקרינתי מהווה חלופה חשובה למטופלים מבוגרים. מכשירי SRT זמינים בחלק מהמרפאות הדרמטולוגיות הפרטיות ובמכוני אונקולוגיה. שיעור גדל של מטופלים מבוגרים על anticoagulants או עם comorbidities מרובות מעלה את הצורך באלטרנטיבות לניתוח. חשוב שרופאי עור בישראל יכירו את האינדיקציות להפניה לקרינה ויידעו לנהל את תופעות הלוואי העוריות. שיתוף פעולה בין דרמטולוגים, רדיו-אונקולוגים ומנתחי Mohs חיוני לניהול מיטבי.

מקור

Wilmas KM, et al. Radiation therapy for cutaneous malignancies and radiation dermatitis. Journal of the American Academy of Dermatology. 2021.