זיהומים עוריים בחולים מדוכאי חיסון: זיהוי, אבחנה וטיפול

הקדמה

חולים מדוכאי חיסון - כולל מושתלי איברים, חולי HIV/AIDS, חולים בטיפול כימותרפי, ומטופלים בתרופות אימונוסופרסיביות למחלות אוטואימוניות - נמצאים בסיכון מוגבר משמעותית לזיהומים עוריים. זיהומים אלו לעתים קרובות מציגים מורפולוגיה אטיפית, מהלך אגרסיבי יותר, ותגובה מוגבלת לטיפולים סטנדרטיים.

סקירת CME זו מתוך JAAD (Samia et al., 2025) מציגה סקירה מקיפה של הזיהומים העוריים העיקריים בחולים מדוכאי חיסון, כולל זיהומים ויראליים (HSV, VZV, HPV, HHV-8), פטרייתיים (שטחיים ועמוקים), וחיידקיים. הדגש הוא על זיהוי מוקדם, אבחנה מדויקת באמצעות ביופסיה ותרביות, וטיפול מותאם.

ההבנה של הנגעים העוריים בחולים מדוכאי חיסון חיונית לכל דרמטולוג, שכן העור הוא לעתים קרובות ה"חלון" הראשון לזיהום מפושט.

אפידמיולוגיה ופתופיזיולוגיה

זיהומים ויראליים:

• HSV: שכיחות של reactivation גבוהה (80%) במושתלים ובחולי AIDS עם CD4 < 100. ללא prophylaxis, 50-80% יפתחו הישנות HSV בשנה הראשונה לאחר השתלה.
• VZV: סיכון פי 10-30 ל-herpes zoster במושתלי איברים. Disseminated zoster ב-10-40% מהמקרים (לעומת < 2% באוכלוסייה הכללית).
• HPV: שכיחות warts פי 50-100 במושתלים, עם עלייה מצטברת - 90% מנשאי כליה יפתחו warts תוך 15 שנים.
• HHV-8: גורם ל-Kaposi sarcoma, שכיח ב-AIDS (CD4 < 200) ובמושתלי איברים (0.5-5%).

זיהומים פטרייתיים:

• Dermatophytosis: מהלך נרחב ועמיד לטיפול, tinea incognito שכיח
• Candidiasis: mucocutaneous candidiasis כסמן ל-immunodeficiency, chronic mucocutaneous candidiasis
• Deep mycoses: Cryptococcosis (8-13% מחולי AIDS), Histoplasmosis, Coccidioidomycosis - ביטויים עוריים ב-10-20% מהמקרים המפושטים

פתופיזיולוגיה:

הפגיעה בחסינות התאית (T cell mediated immunity) היא הגורם העיקרי לרגישות לזיהומים ויראליים ופטרייתיים. פגיעה בחסינות ההומורלית (B cells) מעלה רגישות לזיהומים חיידקיים encapsulated. Neutropenia מעלה סיכון לזיהומי עור חיידקיים ופטרייתיים invasive.

אבחנה

עקרונות אבחנתיים כלליים:

• סף נמוך לביופסיית עור בכל נגע חדש או אטיפי בחולה מדוכא חיסון
• ביופסיה צריכה לכלול: histopathology + tissue culture (bacterial, fungal, AFB)
• Special stains: PAS, GMS (פטריות), Fite/Ziehl-Neelsen (mycobacteria), immunohistochemistry (HSV, CMV)
• PCR מרקמת ביופסיה: רגיש וספציפי ביותר ל-HSV, VZV, CMV

זיהוי זיהומים ויראליים אטיפיים:

• HSV אטיפי: כיבים כרוניים (> 4 שבועות) באזור פריאנלי או פריאורלי, נגעים verrucous-hyperkeratotic, נגעים ecthyma-like עמוקים, נגעים דמויי SCC. Tzanck smear עם multinucleated giant cells, PCR לאישור.
• VZV אטיפי: zoster disseminatus (> 20 vesicles מחוץ ל-dermatome), chronic varicella עם papules verrucous, zoster sine herpete (כאב ללא פריחה)
• HPV אטיפי: warts ענקיות (giant condylomata/Buschke-Löwenstein), verrucous carcinoma (malignant transformation), EV-like lesions (epidermodysplasia verruciformis)

זיהוי זיהומים פטרייתיים עמוקים:

• Cryptococcosis: molluscum-like papules על הפנים (סימן קלאסי ב-AIDS), cellulitis, nodules, ulcers. India ink positive, Cryptococcal antigen (CrAg) בדם.
• Histoplasmosis: papules, nodules, erythema multiforme-like, mucosal ulcers. Wright-Giemsa stain מראה intracellular yeast forms
• Coccidioidomycosis: papules, plaques, verrucous nodules, draining sinuses. ממצא אופייני: spherules עם endospores בביופסיה

זיהומים חיידקיים:

• Bacillary angiomatosis (Bartonella): papules וsculovasculres עשירות בכלי דם, דמויות Kaposi sarcoma, ב-AIDS
• Nocardia: nodules עם draining sinuses, sporotrichoid spread
• Atypical mycobacteria (M. marinum, M. chelonae, M. abscessus): nodules, abscesses, sporotrichoid pattern

שאלות ותשובות - Q&A

שאלה 1: כיצד להבדיל בין HSV כרוני ל-SCC בחולה מדוכא חיסון?

ש: מטופל מושתל מציג כיב verrucous באזור פריאנלי. מהי האבחנה המבדלת?

ת: HSV כרוני ו-SCC יכולים להיראות זהים בחולים מדוכאי חיסון - שניהם מציגים נגעים verrucous-hyperkeratotic או כיבים כרוניים. ההבדלה היחידה היא ביופסיה: HSV מראה multinucleated giant cells עם viral cytopathic effect (ground-glass nuclei, molding), בעוד SCC מראה atypical keratinocytes עם invasion. חשוב לבצע PCR ל-HSV מרקמת הביופסיה (רגישות > 95%). לעתים שני האבחנות יכולות להתקיים במקביל (HPV-driven SCC on background of chronic HSV). מכאן - ביופסיה מספקת עם tissue PCR ו-cultures היא חובה.

שאלה 2: מהי הגישה לwarts נרחבים במושתל כליה?

ש: מושתל כליה בן 55 עם warts ויראליות מפוזרות בידיים ורגליים שלא מגיבות לקריותרפיה. מה הצעד הבא?

ת: warts נרחבים ועמידים במושתלים דורשים גישה מרובת מישורים: (1) שקילת הפחתת immunosuppression בתיאום עם צוות ההשתלה; (2) המרה ל-mTOR inhibitor (sirolimus) - מחקרים הראו הפחתה של 50% ב-warts; (3) cidofovir topical 1-3% cream - antiviral עם פעילות נגד HPV; (4) imiquimod 5% - immune modifier, אך יעילות מוגבלת בimmunosuppressed; (5) PDT (photodynamic therapy) לfield treatment; (6) intralesional candida antigen (0.1 mL of 1:1000) - stirs immune response locally; (7) HPV vaccination (Gardasil-9) - ערך therapeutic מוגבל אך עשויה למנוע types חדשים. חשוב לנטר ל-SCC transformation.

שאלה 3: מהם הסימנים העוריים של cryptococcosis ומדוע הם חשובים?

ש: מטופל עם AIDS ו-CD4 < 50 מציג papules על הפנים. מה האבחנה המבדלת?

ת: Papules רבות על הפנים בחולה AIDS עם CD4 < 100 - האבחנה המבדלת כוללת: (1) Cutaneous cryptococcosis - papules דמויות molluscum contagiosum, לעתים עם umbilication מרכזית. מופיע ב-10-15% מ-disseminated crypto. סימן ל-meningitis/fungemia! דורש LP ו-CrAg בדם; (2) Molluscum contagiosum - שכיח ב-AIDS, giant molluscum (> 1 cm); (3) Histoplasmosis - papulonecrotic lesions; (4) Bacillary angiomatosis - papules vasculariות; (5) Penicillium marneffei (Talaromyces) - באנדמיים. ביופסיה דחופה עם GMS stain ו-culture חיונית. CrAg serum test הוא rapid screening test מצוין.

שאלה 4: כיצד מנהלים IRIS עורי בחולה HIV שמתחיל ART?

ש: חולה HIV מתחיל ART ולאחר 3 שבועות מפתח החמרה של herpes zoster דיסמינטי. מה הניהול?

ת: IRIS (Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome) מופיע ב-10-30% מחולי HIV שמתחילים ART, בדרך כלל 2-8 שבועות מתחילת הטיפול. IRIS עורי כולל: VZV flare/dissemination, HPV explosion, KS paradoxical worsening, herpes simplex recurrence, molluscum inflammation. הניהול: (1) אין להפסיק ART! - זה הקריטי ביותר; (2) טיפול ספציפי לזיהום (acyclovir IV ב-disseminated zoster); (3) NSAIDs לכאב ודלקת; (4) prednisone 0.5-1 mg/kg בזהירות ב-IRIS חמור - רק אם שוללים זיהום אקטיבי שאינו מטופל; (5) המשך מעקב צמוד - IRIS בדרך כלל self-limited תוך 4-8 שבועות. חשוב להבדיל IRIS מ-treatment failure או זיהום חדש.

שאלה 5: מהו הפרוטוקול למניעת זיהומים עוריים במושתלי איברים?

ש: מהן ההמלצות למניעת זיהומים עוריים בתקופה שלאחר השתלה?

ת: פרוטוקול מניעה כולל: (1) Antiviral prophylaxis: acyclovir/valacyclovir ל-6-12 חודשים לפחות post-transplant (מניעת HSV/VZV); (2) Antifungal: fluconazole או voriconazole בחודשים הראשונים (תלוי בסוג ההשתלה); (3) Anti-PCP: TMP-SMX - גם מגן מ-toxoplasma ו-nocardia; (4) Vaccination: Shingrix (before transplant if possible), HPV vaccine, yearly flu vaccine; (5) Skin screening: בדיקת עור מלאה כל 6-12 חודשים; (6) UV protection: קרם הגנה SPF 50+ מדי יום; (7) Patient education: דיווח מיידי על כל נגע חדש, פצע שלא נרפא, או בעיה עורית. חשוב: live vaccines (varicella, MMR) אסורים לאחר השתלה.

רלוונטיות לישראל

בישראל, עם מערכת בריאות ציבורית מפותחת ושיעור השתלות גבוה (כליה, כבד, לב), ניהול זיהומים עוריים במדוכאי חיסון הוא נושא יומיומי. אוכלוסיית ה-HIV בישראל (כ-8,000 חולים ידועים) כוללת מהגרים מאתיופיה וממדינות אחרות עם שכיחות גבוהה, חלקם עם אבחנה מאוחרת ו-CD4 נמוך. Deep mycoses כגון histoplasmosis ו-coccidioidomycosis נדירות בישראל אך יש לזכור אותן במטיילים חוזרים ומהגרים מ-endemic areas. Cryptococcosis רלוונטית בחולי AIDS עם CD4 נמוך. Kaposi sarcoma (classic type) שכיח יחסית באוכלוסייה ממוצא ים-תיכוני. Shingrix vaccine זמינה בישראל ומומלצת לאוכלוסיות בסיכון. שיתוף פעולה בין דרמטולוגים, זיהומיסטים, וצוותי השתלה חיוני לניהול מיטבי.

מקור

Samia MA, et al. Cutaneous infections in immunocompromised patients: recognition, diagnosis, and management. Journal of the American Academy of Dermatology. 2025.