המנגיומה אינפנטילית: סקירה עדכנית על פתוגנזה וטיפול

הקדמה

המנגיומה אינפנטילית (Infantile Hemangioma - IH) היא הגידול השפיר השכיח ביותר בינקות, המופיעה ב-4-5% מכלל התינוקות. מדובר בגידול ווסקולרי המורכב מתאי אנדותל פרוליפרטיביים, המאופיין במהלך טבעי ייחודי של גדילה מהירה (proliferation) ולאחריה רגרסיה הדרגתית ספונטנית (involution). למרות האופי השפיר, IH עלולה לגרום לסיבוכים משמעותיים כגון כיב, עיוות קוסמטי, הפרעות תפקודיות ולעתים נדירות סיבוכים מסכני חיים.

סקירה זו מתוך JAAD מאת Rodriguez Bandera ושותפים (2021) מציגה עדכון מקיף על ההבנה הפתוגנטית של IH, הסיווג העדכני, זיהוי מקרים בסיכון גבוה, והטיפול מבוסס הראיות. מאז אישור propranolol פומי ב-2014, חל שינוי מהותי בגישה הטיפולית.

אפידמיולוגיה ופתופיזיולוגיה

שכיחות IH מוערכת ב-4-5% מכלל התינוקות. גורמי סיכון כוללים: מין נקבה (יחס 3:1), פגים (במיוחד משקל לידה <1500 גרם), גזע לבן, הריון מרובה עוברים, גיל אם מבוגר, ופלצנטה פרוויה. שכיחות מוגברת ניכרת בפגים במשקל לידה נמוך, עם שכיחות של עד 22-30%.

ה-IH מקורה בתאי אנדותל שמבטאים את הסמן GLUT-1 (glucose transporter-1), שהוא סמן ייחודי המבדיל IH מכל האנומליות הווסקולריות האחרות. תאי גזע מ-IH הראו דמיון לתאי אנדותל פלצנטליים, מה שמעלה את התיאוריה של אמבוליזציה פלצנטלית כאטיולוגיה אפשרית.

שלושה שלבים במהלך הטבעי של IH:

• Proliferative phase (גיל 0-12 חודשים): גדילה מהירה, במיוחד בחודשים 1-4 לחיים. 80% מהגדילה מתרחשת עד גיל 3 חודשים
• Plateau phase (גיל 12-18 חודשים): ייצוב בגודל
• Involution phase (גיל 1-7 שנים): רגרסיה הדרגתית בקצב של כ-10% בשנה. ב-60-70% מהמקרים נותרים שינויים שיוריים כגון telangiectasia, fibrofatty tissue, או עור רפוי

מסלולי האיתות המעורבים כוללים: VEGF-A/VEGFR-2 axis (מרכזי בפרוליפרציה), Renin-Angiotensin System (RAS), ו-beta-adrenergic pathway (הבסיס למנגנון הפעולה של propranolol).

אבחנה

סיווג קליני

• שטחית (Superficial): אדומה, מוגבהת, "strawberry" - 50-60% מהמקרים
• עמוקה (Deep): תת-עורית, צבע עור-כחלחל, חמה למגע - 15% מהמקרים
• מעורבת (Mixed): שילוב רכיב שטחי ועמוק - 25-35%
• מינימלית או כבושה (Minimal/Abortive): telangiectatic patch שטוח עם מינימום או ללא גדילה

דפוסי התפלגות

• מוקדית (Focal/Localized): נגע בודד מוגדר - השכיח ביותר
• סגמנטלית (Segmental): נגע גדול התופס "מגזר" אנטומי. קשורה לסיכון מוגבר לסיבוכים ותסמונות נלוות
• אי-מוגדרת (Indeterminate): לא מוקדית ולא סגמנטלית

תסמונות נלוות

PHACE syndrome - המנגיומה סגמנטלית בפנים (>5 ס"מ) בשילוב עם:

• Posterior fossa malformations
• Hemangioma (large segmental)
• Arterial anomalies (cerebral, cervical)
• Cardiac defects (coarctation of aorta)
• Eye anomalies

LUMBAR syndrome - המנגיומה סגמנטלית באזור התחתון בשילוב עם:

• Lower body hemangioma
• Urogenital anomalies
• Myelopathy
• Bony deformities
• Anorectal malformations
• Arterial anomalies, Renal anomalies

הדמיה

Ultrasound with Doppler הוא כלי ההדמיה הראשוני המומלץ. MRI נדרש כאשר יש חשד ל-PHACE syndrome (MRI/MRA מוח וצוואר), LUMBAR syndrome (MRI עמוד שדרה), או כאשר האבחנה הקלינית אינה ודאית. ביופסיה עם צביעת GLUT-1 נדרשת במקרים אטיפיים.

שאלות ותשובות - Q&A

ש: כיצד להבדיל בין IH לבין congenital hemangioma?

ת: IH מופיעה לאחר הלידה (בדרך כלל בשבועות 1-4) וגדלה באופן פרוגרסיבי. Congenital hemangioma (RICH - Rapidly Involuting, NICH - Non-Involuting) קיימת כבר בלידה בגודלה המלא ואינה גדלה לאחר מכן. RICH עוברת involution מהיר עד גיל שנה, NICH אינה עוברת involution. ההבדל האימונוהיסטוכימי המרכזי: IH חיובית ל-GLUT-1, congenital hemangioma שלילית.

ש: מתי ניתן להפסיק propranolol?

ת: מומלץ להמשיך טיפול עד גיל 12-18 חודשים (לאחר סיום שלב ה-proliferation). הפסקה הדרגתית על פני 2-4 שבועות מפחיתה סיכון ל-rebound. אם יש rebound growth לאחר הפסקה - יש לחדש טיפול ולהמשיך 2-3 חודשים נוספים. הישנות שכיחה יותר בהמנגיומות עמוקות ומעורבות.

ש: האם ניתן לתת propranolol בפגים?

ת: כן, אך בזהירות מוגברת. פגים רגישים יותר להיפוגליקמיה ולברדיקרדיה. מומלץ להתחיל במינון נמוך יותר (1 מ"ג/ק"ג/יום) ולעלות בהדרגה. ניטור בבית חולים ב-24-48 השעות הראשונות מומלץ בפגים צעירים.

ש: מה הגישה להמנגיומה מכוייבת?

ת: כיב בהמנגיומה מופיע ב-10-15% מהמקרים, בעיקר באזורים של חיכוך (שפתיים, אזור חיתול, צוואר). הטיפול כולל: wound care מקומי (petrolatum, non-adherent dressings), propranolol סיסטמי להאצת החלמה, משחת mupirocin או metronidazole למניעת זיהום, וניהול כאב. PDL עשוי לסייע בהאצת החלמה של כיבים עמידים.

ש: מהי הגישה לתינוק עם 5+ המנגיומות?

ת: תינוק עם 5 או יותר המנגיומות עוריות (diffuse neonatal hemangiomatosis) דורש בירור לשלילת hepatic hemangiomas באמצעות US בטן. Hepatic IH עלולות לגרום ל-high-output cardiac failure, consumptive hypothyroidism (בשל ביטוי יתר של deiodinase type 3), ו-abdominal compartment syndrome. בירור נוסף כולל תפקודי תריס ואקו לב.

רלוונטיות לישראל

בישראל, IH מהווה סיבה שכיחה להפניה לדרמטולוגיה ילדים. Propranolol (Deralin) זמין ונמצא בשימוש שגרתי, עם פרוטוקולי התחלת טיפול במרכזים רפואיים גדולים הכוללים ניטור קרדיולוגי. Timolol gel זמין במרשם. יש חשיבות לחינוך רופאי ילדים לזיהוי מוקדם של IH בסיכון ולהפניה מהירה לדרמטולוג, במיוחד בהמנגיומות בפנים, באזור פריאורביטלי ובדרכי אוויר. המודעות לתסמונות PHACE ו-LUMBAR חיונית למניעת פספוס אנומליות מבניות נלוות.

מקור

Rodriguez Bandera AI, Sebaratnam DF, Wargon O, Wong LF. Infantile Hemangioma: An Updated Review. JAAD. 2021.