ניהול תרופות אנטי-תרומבוטיות בכירורגיה עורית: הנחיות מבוססות ראיות

הקדמה

ניהול תרופות אנטי-תרומבוטיות בכירורגיה דרמטולוגית הוא אחד האתגרים הקליניים השכיחים ביותר בפרקטיקה היומיומית. כ-30-40% מהמטופלים המגיעים לכירורגיה עורית נוטלים לפחות תרופה אחת המשפיעה על hemostasis, ושיעור זה עולה עם הזדקנות האוכלוסייה.

סקירת CME זו מתוך JAAD (Trager et al., 2025) מציגה הנחיות מבוססות ראיות לניהול של anticoagulants, antiplatelet agents, ותרופות אנטי-תרומבוטיות אחרות בהקשר של כירורגיה עורית. הסקירה מדגישה את השינוי הפרדיגמטי מגישת "הפסקה לפני ניתוח" לגישת "המשך בניתוח" ברוב המקרים.

ההחלטה על המשך או הפסקה של תרופות אנטי-תרומבוטיות דורשת שקלול של סיכון התרומבואמבולי בהפסקה מול סיכון הדימום בהמשך, תוך התחשבות בגודל ומיקום הניתוח, סוג הסגירה, ומצבו הרפואי של המטופל.

אפידמיולוגיה ופתופיזיולוגיה

שכיחות שימוש בתרופות אנטי-תרומבוטיות:

• Aspirin: כ-20-25% מהמבוגרים מעל 50
• DOACs: שימוש גובר, החליפו את warfarin כקו ראשון ב-atrial fibrillation
• Warfarin: עדיין נפוץ בחולי מסתמים מכניים ו-antiphospholipid syndrome
• Clopidogrel: שכיח לאחר stent coronary, PVD
• DAPT: 6-12 חודשים לאחר coronary stent

מנגנוני פעולה:

1. Antiplatelet agents:

- Aspirin: עיכוב בלתי הפיך של COX-1, מפחית thromboxane A2 - השפעה לכל חיי הטסית (7-10 ימים)

- Clopidogrel (P2Y12 inhibitor): עיכוב בלתי הפיך של ADP receptor על טסיות

- Prasugrel, Ticagrelor: P2Y12 inhibitors חזקים יותר

1. Anticoagulants:

- Warfarin: עיכוב vitamin K-dependent clotting factors (II, VII, IX, X)

- DOACs: עיכוב ישיר של factor Xa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban) או thrombin (dabigatran)

- Heparin/LMWH: עיכוב thrombin ו-factor Xa דרך antithrombin III

סיכון תרומבואמבולי בהפסקת תרופה:

• הפסקת aspirin: עלייה ב-cardiac events פי 1.5-3
• הפסקת DAPT תוך 6 חודשים מ-stent: סיכון stent thrombosis 1-3%
• הפסקת warfarin ללא bridging: סיכון thromboembolism 0.5-1% (תלוי ב-indication)
• הפסקת DOAC: סיכון נמוך יחסית ב-24-48 שעות (half-life קצר)

אבחנה

הערכה פריאופרטיבית - פרוטוקול מובנה:

1. רשימת תרופות מלאה: כולל OTC (aspirin, NSAIDs) ותוספי תזונה (fish oil, vitamin E, ginkgo biloba, garlic, turmeric)
2. הערכת ההתוויה לטיפול אנטי-תרומבוטי:

- Primary prevention (aspirin) vs. secondary prevention

- סוג stent ומועד השתלה

- מסתם מכאני vs. ביולוגי

- Atrial fibrillation - CHA₂DS₂-VASc score

- VTE - משך טיפול נדרש

1. הערכת סיכון דימום:

- מיקום ניתוח: scalp ו-temporal area בסיכון גבוה לדימום

- גודל הניתוח והסגירה המתוכננת

- Flaps ו-grafts - סיכון דימום גבוה יותר מסגירה ישירה

1. בדיקות מעבדה:

- Warfarin: INR ביום הניתוח

- DOACs: אין צורך בבדיקות שגרתיות, אלא אם חשד ל-renal insufficiency (creatinine)

- Antiplatelet agents: אין צורך בבדיקות תפקוד טסיות שגרתיות

שאלות ותשובות - Q&A

שאלה 1: מדוע אין יותר מקום ל-bridging therapy עם heparin?

ש: האם bridging נותר רלוונטי במצבים כלשהם?

ת: מחקר BRIDGE (Douketis et al., NEJM 2015) הוכיח באופן מכריע שbridging עם LMWH בחולי warfarin שעברו ניתוח אלקטיבי לא הפחית אירועים תרומבואמבוליים (0.3% vs 0.4%) אך הגביר משמעותית דימום (3.2% vs 1.3%). הסיבה: LMWH bridging מייצר "חלון" של anticoagulation מוגברת (overlap) סביב הניתוח. בניתוחים דרמטולוגיים, שבהם warfarin ממשיך ללא הפסקה, bridging כלל אינו רלוונטי. המצבים היחידים בהם bridging עדיין נשקל הם מסתם מכאני mitral ו-VTE תוך 3 חודשים - ובמקרים אלו יש להתייעץ עם המטולוג.

שאלה 2: כיצד מנהלים DOACs לפני ניתוח Mohs מורכב?

ש: האם פרוטוקול ה-DOACs משתנה לפי גודל או מורכבות הניתוח?

ת: הפרוטוקול הבסיסי נשאר זהה: הפסקה 24-48 שעות לפני הניתוח. עבור ניתוחים מורכבים (large flaps, grafts, scalp), מומלץ הפסקה של 48 שעות (2 half-lives). בחולים עם GFR < 50, dabigatran דורש הפסקה ארוכה יותר (48-72 שעות) כי הוא מופרש 80% דרך הכליות. חזרה: ביום שלאחר הניתוח - לא ביום הניתוח כי peak effect מגיע תוך 2-4 שעות ועלול לגרום לדימום. בניתוח מורכב, ניתן לדחות חזרה ב-24 שעות נוספות בתיאום עם המטפל.

שאלה 3: מה הסיכון בהמשך DAPT בניתוח דרמטולוגי?

ש: האם DAPT מגביר משמעותית סיבוכי דימום?

ת: DAPT מגביר סיכון דימום בניתוח דרמטולוגי (OR 3-4 בהשוואה לחולים ללא antiplatelet), אך סיבוכי דימום משמעותיים (הדורשים חזרה לחדר ניתוח או אשפוז) נדירים (< 2%). רוב הדימומים הם hematoma מקומית הניתנת לניהול בפתיחת חלקית של הפצע, ניקוז, electrocautery, ולחץ. הסיכון של הפסקת DAPT (stent thrombosis) מסכן חיים ולכן אינו מוצדק. יש לתכנן: hemostasis אגרסיבי intraoperative, חבישת לחץ ל-24-48 שעות, והגבלת פעילות.

שאלה 4: כיצד מנהלים דימום intraoperative בחולה תחת anticoagulation?

ש: מהו הפרוטוקול הסטפני לניהול דימום?

ת: גישה שלבית: (1) לחץ ישיר - 20 דקות מתמשכות, לא פחות; (2) electrocautery - bipolar ממוקדת על כלי הדם המדמם; (3) topical agents - aluminum chloride 20% או Monsel's solution על הפצע; (4) absorbable hemostats - Surgicel או Gelfoam לדימום diffuse; (5) figure-of-eight suture על כלי דם ספציפי; (6) TXA topical - 4.8% solution על הפצע ל-5-10 דקות; (7) bolster dressing עם לחץ ל-24-48 שעות. אם הדימום אינו נשלט, יש לשקול דחיית הסגירה הסופית (delayed closure) או second intention.

שאלה 5: האם SSRIs ו-SNRIs מעלים סיכון דימום בניתוח?

ש: האם צריך להפסיק תרופות נוגדות דיכאון לפני ניתוח?

ת: SSRIs (sertraline, fluoxetine, paroxetine) ו-SNRIs (venlafaxine, duloxetine) מעכבים את serotonin reuptake בטסיות, מה שפוגע ב-platelet aggregation ומגביר סיכון דימום (OR 1.3-1.7). עם זאת, ההמלצה היא לא להפסיק SSRIs/SNRIs לניתוח דרמטולוגי כי: (1) סיכון הדימום הנוסף קטן; (2) הפסקה פתאומית גורמת ל-discontinuation syndrome; (3) ההשפעה על טסיות הפיכה ודורשת הפסקה של 2 שבועות. יש לתעד את השימוש ולהיות ערניים לדימום מוגבר, במיוחד בשילוב עם antiplatelet agents.

רלוונטיות לישראל

בישראל, שימוש ב-DOACs (Xarelto, Eliquis) גדל משמעותית לאחר הכנסתם לסל הבריאות, והם מהווים כעת את הקו הראשון ב-atrial fibrillation. כ-30% מהמטופלים בניתוחי Mohs בישראל נוטלים תרופות אנטי-תרומבוטיות. הנחיות האיגוד הישראלי לדרמטולוגיה תואמות את הגישה הבינלאומית של המשך antiplatelet agents בניתוח. ידע מעודכן בניהול DOACs חשוב במיוחד כיוון שרופאים משפחתיים בישראל לעתים ממליצים על הפסקה מיותרת של anticoagulation, מה שמסכן את המטופלים. חשוב לתקשר עם רופאי המשפחה והקרדיולוגים את ההנחיות העדכניות.

מקור

Trager MH, et al. Management of antithrombotic medications in cutaneous surgery: evidence-based guidelines. Journal of the American Academy of Dermatology. 2025.