🔬 מנגנון פעולה
Botulinum Toxin (BoNT) הוא נוירוטוקסין המיוצר על ידי Clostridium botulinum. BoNT Type A חוסם שחרור Acetylcholine ב-Neuromuscular junction על ידי פירוק חלבון SNAP-25 בקומפלקס SNARE.
תהליך הפעולה:
1.Binding - הטוקסין נקשר לרצפטור על תא העצב המוטורי
2.Internalization - חדירה לתוך התא בתהליך Endocytosis
3.Cleavage - Light chain חותכת את SNAP-25
4.Paralysis - עיכוב שחרור Acetylcholine ושיתוק השריר
זמן פעולה: 2-5 ימים להתחלת אפקט, שיא ב-2 שבועות, משך 3-4 חודשים (6 חודשים ב-DaxibotulinumtoxinA).
---
השוואת תכשירים
| פרמטר | OnabotulinumtoxinA (Botox) | AbobotulinumtoxinA (Dysport) | IncobotulinumtoxinA (Xeomin) | DaxibotulinumtoxinA (Daxxify) | PrabotulinumtoxinA (Jeuveau) |
|---|---|---|---|---|---|
| יחס המרה | 1 | 2.5-3:1 | 1:1 | 1:1 (40U Glabella) | 1:1 |
| Complexing proteins | כן (900 kDa) | כן (500 kDa) | לא (150 kDa) | לא (RTP peptide) | כן (900 kDa) |
| מינון Glabella | 20U | 50U | 20U | 40U | 20U |
| דילול מומלץ | 2.5 mL ל-100U (4U/0.1mL) | 2.5 mL ל-500U | 1.25 mL ל-100U | מוכן לשימוש | 2.5 mL ל-100U |
| אחסון | קירור 2-8C | קירור 2-8C | טמפרטורת חדר | קירור 2-8C | קירור 2-8C |
| משך פעולה | 3-4 חודשים | 3-4 חודשים | 3-4 חודשים | 6 חודשים | 3-4 חודשים |
| Spread | מוגבל | רחב יותר | מוגבל | מוגבל | מוגבל |
> שים לב: יחידות אינן ניתנות להחלפה בין תכשירים. 20U Botox אינם שווים ל-20U Dysport.
---
Glabella: פרוטוקול הזרקה ב-5 נקודות
אנטומיה
- Corrugator supercilii - שריר זוגי, מקור ב-Medial superciliary arch, נצמד ל-Lateral brow; אחראי ל-Vertical frown lines
- Procerus - שריר יחיד ב-Midline, מקור ב-Nasal bone ונצמד ל-Glabellar skin; אחראי ל-Horizontal line בגשר האף
פרוטוקול (OnabotulinumtoxinA 20U)
| נקודה | שריר | מינון | עומק | הנחיות |
|---|---|---|---|---|
| 1 (מרכז) | Procerus | 4U | Intradermal-Subcutaneous | Midline, 1 ס"מ מעל ה-Nasion |
| 2 (ימין מדיאלי) | Corrugator (Medial belly) | 4U | Intramuscular (עד Periosteum) | Medial brow, מעל Supraorbital notch |
| 3 (שמאל מדיאלי) | Corrugator (Medial belly) | 4U | Intramuscular (עד Periosteum) | Medial brow, מעל Supraorbital notch |
| 4 (ימין לטרלי) | Corrugator (Lateral belly) | 4U | Subcutaneous (שטחי!) | Mid-pupil line, 1 ס"מ מעל הגבה |
| 5 (שמאל לטרלי) | Corrugator (Lateral belly) | 4U | Subcutaneous (שטחי!) | Mid-pupil line, 1 ס"מ מעל הגבה |
> אזהרה: בנקודות 4 ו-5 (Lateral Corrugator) יש להזריק שטחי בלבד. הזרקה עמוקה עלולה לפגוע ב-Levator palpebrae superioris ולגרום ל-Eyelid ptosis.
---
Forehead Lines: Frontalis
אנטומיה
Frontalis הוא השריר היחיד שמרים את הגבה (Brow elevator). כל שאר שרירי הגבה (Corrugator, Procerus, Orbicularis oculi) הם Depressors.
פרוטוקול (OnabotulinumtoxinA 10-20U)
- כלל 2 ס"מ: אין להזריק מתחת ל-2 ס"מ מעל הגבה
- מינון: 2-4U לכל נקודת הזרקה, 4-8 נקודות
- עומק: Intradermal או Subcutaneous שטחי
- דפוס: 2 שורות (או V/M pattern), מרווח שווה
- מינון כולל: 10-20U (נשים בד"כ 10-14U; גברים 14-20U)
> כלל קריטי: תמיד יש לטפל ב-Glabella יחד עם Forehead. טיפול ב-Forehead בלבד (ללא Glabella) יגרום ל-Heavy brow ו-Brow ptosis, כי ה-Depressors (Corrugator/Procerus) ימשיכו לפעול ללא ה-Elevator (Frontalis) כנגד.
---
Crow's Feet: Lateral Orbicularis Oculi
אנטומיה
Orbicularis oculi - שריר מעגלי סביב העין. ב-Crow's feet מטפלים בחלק הלטרלי בלבד.
פרוטוקול (OnabotulinumtoxinA 24U total - 12U per side)
- 3 נקודות לכל צד: Fan-shaped pattern, 4U לכל נקודה
- מיקום: 1-1.5 ס"מ לטרלית ל-Lateral orbital rim
- עומק: Intradermal - שטחי מאוד (השריר דק)
- הנחיה: אל תזריק מדיאלית ל-Lateral orbital rim
> אזהרה: הזרקה מדיאלית מדי ל-Lateral orbital rim עלולה לפגוע ב-Lateral rectus (Diplopia) או ב-Zygomaticus (Asymmetric smile). הזרקה אינפרא-אורביטלית עלולה לגרום ל-Lower eyelid ectropion.
---
אזורים Off-Label
| אזור | שריר/מטרה | מינון (Ona) | טכניקה | הערות |
|---|---|---|---|---|
| Bunny Lines | Nasalis (Transverse part) | 2-4U לכל צד | Intradermal, על גשר האף | שטחי, להימנע מ-Levator labii |
| Lip Flip | Orbicularis oris (Upper lip) | 2-4U total | 2 נקודות ב-Vermillion border | מינון נמוך מאוד; סיכון ל-Incompetent lip |
| Masseter (Bruxism/Jawline) | Masseter | 25-50U לכל צד | Intramuscular, 3 נקודות | Slimming effect תוך 4-6 שבועות; חובה ליפול על שריר בלחיצה |
| Platysmal Bands | Platysma | 2-4U לכל Band, 2-6 Bands | Along the band, 1-2 ס"מ apart | Nefertiti lift: קו הלסת |
| Hyperhidrosis | Eccrine glands (Axillary/Palmar) | 50U לכל בית שחי | Intradermal, Grid pattern, 1-2 ס"מ | אישור FDA; Starch-Iodine test |
| Gummy Smile | Levator labii superioris alaeque nasi (LLSAN) | 2-3U לכל צד | Lateral to alar groove | מינון זהיר; Asymmetry risk |
| Dimpled Chin (Pebble chin) | Mentalis | 4-6U total | 2 נקודות, Midline | שטחי; הימנעות מ-Depressor labii |
---
אזורי סכנה
| אזור | סכנה ספציפית | סיבוך | מניעה |
|---|---|---|---|
| Glabella - הזרקה עמוקה מדי | פגיעה ב-Levator palpebrae superioris | Eyelid ptosis | שטחי בנקודות 4-5; עמוק רק ב-Medial Corrugator |
| Forehead - הזרקה נמוכה מדי | שיתוק Frontalis באזור הגבה | Brow ptosis, Heavy brow | כלל 2 ס"מ מעל הגבה |
| Crow's feet - הזרקה מדיאלית מדי | פגיעה ב-Lateral rectus / Zygomaticus | Diplopia, Asymmetric smile | לטרלית ל-Lateral orbital rim |
| Lip - מינון גבוה מדי | שיתוק Orbicularis oris | Lip incompetence, Drooling | מקסימום 4U; Lip flip only |
| Platysma - הזרקה מדיאלית ועמוקה | פגיעה ב-Strap muscles | Dysphagia, Neck weakness | Band injection only, שטחי |
| Masseter - הזרקה שטחית מדי | פגיעה ב-Risorius / Zygomaticus | Asymmetric smile | Deep intramuscular, clench test |
---
טכניקה מעשית
הכנת התכשיר (Reconstitution)
| תכשיר | נפח דילול | ריכוז | הערות |
|---|---|---|---|
| Botox 100U | 2.5 mL NaCl 0.9% | 4U/0.1 mL | הריכוז הנפוץ ביותר |
| Botox 100U | 2.0 mL NaCl 0.9% | 5U/0.1 mL | ריכוז גבוה יותר, פחות Spread |
| Botox 100U | 4.0 mL NaCl 0.9% | 2.5U/0.1 mL | Diluted, יותר Spread |
| Dysport 500U | 2.5 mL NaCl 0.9% | 20U/0.1 mL | |
| Xeomin 100U | 2.0 mL NaCl 0.9% | 5U/0.1 mL |
ציוד
- Syringe: 1 mL או 0.5 mL Insulin syringe (דיוק מקסימלי)
- Needle: 30G או 32G, 0.5 inch (13 מ"מ)
- 30G ל-Intramuscular (Glabella medial, Masseter)
- 32G ל-Intradermal (Forehead, Crow's feet, Lip)
עומק הזרקה לפי אזור
| אזור | עומק | סימן |
|---|---|---|
| Procerus | Subcutaneous to Intramuscular | לגעת בעצם ולמשוך 1-2 מ"מ |
| Corrugator medial | Intramuscular (deep) | Periosteum ומשיכה 1 מ"מ |
| Corrugator lateral | Subcutaneous (shallow) | שטחי מאוד |
| Frontalis | Intradermal/Subcutaneous | Just under the skin |
| Crow's feet | Intradermal | Very superficial |
| Masseter | Deep intramuscular | Clenching test - fall on muscle |
---
סיבוכים וניהולם
| סיבוך | שכיחות | זמן הופעה | ניהול |
|---|---|---|---|
| Bruising | 10-25% | מיידי | קרח, Arnica; הימנעות מ-NSAIDs/Aspirin 7 ימים לפני |
| Headache | 5-10% | 24-48 שעות | Acetaminophen; חולף תוך 48 שעות |
| Eyelid ptosis | 1-5% | 3-14 ימים | Apraclonidine 0.5% (Iopidine) טיפות 3 פעמים ביום; חולף תוך 2-6 שבועות |
| Brow ptosis | 2-5% | 7-14 ימים | המתנה; אפשרות: Frontalis "micro-Botox" מעל הגבה |
| Mephisto effect (Spock brow) | 2-5% | 7-14 ימים | הזרקת 2-4U ל-Lateral frontalis (Tail of brow) |
| Asymmetric smile | נדיר | 7-14 ימים | לרוב מ-Zygomaticus diffusion; המתנה |
| Diplopia | נדיר מאוד | 7-14 ימים | הפניה לרופא עיניים; חולף |
| Lip incompetence | נדיר | 3-7 ימים | מ-Lip flip במינון גבוה; המתנה |
| Neutralizing antibodies | 1-5% (cumulative) | לאחר טיפולים מרובים | מעבר ל-Xeomin (ללא Complexing proteins) |
---
התוויות נגד
מוחלטות
- Myasthenia Gravis
- Lambert-Eaton Syndrome
- הריון והנקה
- זיהום פעיל באזור ההזרקה
- אלרגיה ידועה לרכיבי התכשיר (Albumin)
יחסיות
- Aminoglycosides (מגבירים חסימה נוירומוסקולרית)
- ALS (Amyotrophic Lateral Sclerosis)
- הפרעות קרישה / טיפול אנטי-קואגולנטי (סיכון לחבורה)
- ציפיות לא ריאליסטיות
---
הוראות לפני ואחרי הטיפול
לפני הטיפול
- הפסקת NSAIDs, Aspirin, Vitamin E, Fish Oil: 7 ימים לפני (הפחתת חבורות)
- הימנעות מאלכוהול: 24 שעות לפני
- צילום "לפני" (Before photos) - חובה
- הסכמה מדעת חתומה
אחרי הטיפול
- אין לשכב 4 שעות (מניעת Diffusion)
- אין ללחוץ או לעסות את האזור 24 שעות
- הימנעות מספורט אינטנסיבי 24 שעות
- הפעלת שרירים (Frowning, raising eyebrows) 1-2 שעות - controversial אך חלק מהמזריקים ממליצים
- ביקור מעקב (Touch-up) ב-2 שבועות
---
הבדלים מגדריים
| פרמטר | נשים | גברים |
|---|---|---|
| מינון Glabella | 20U | 20-30U |
| מינון Forehead | 10-14U | 14-20U |
| מינון Crow's feet | 20-24U | 24-30U |
| מסת שריר | קטנה יותר | גדולה יותר (30-50% יותר מינון) |
| מטרה אסתטית | Brow elevation, Smooth forehead | שימור תנועה, Natural look |
| Brow position | Arched, elevated | Flat, horizontal |
> טיפ: בגברים, שמירה על תנועה חלקית ("Baby Botox") מועדפת. Frozen look בגבר נחשב לרוב לא טבעי.
---
הקשר ישראלי
| נקודה | פירוט |
|---|---|
| תכשירים זמינים | Botox (Allergan), Dysport (Galderma), Xeomin (Merz) |
| לא זמינים בישראל | Daxxify (Revance), Jeuveau (Evolus) |
| סל הבריאות | לא בסל לאינדיקציות אסתטיות; בסל ל-Hyperhidrosis, Migraine, Spasticity |
| הכשרה | קורסי הזרקה דרך האיגוד לדרמטולוגיה; אין רגולציה ספציפית למזריקים לא-רופאים |
| מחיר שוק | 800-2000 ש"ח לאזור טיפול (תלוי מרפאה ואזור) |
---
פנינים קליניות
- Less is more: תמיד עדיף להתחיל במינון נמוך ולהוסיף ב-Touch-up אחרי 2 שבועות, מאשר להזריק יתר ולהתמודד עם סיבוכים
- Depth matters: אותו מינון בעומק שונה ייתן תוצאות שונות לחלוטין. Corrugator medial עמוק, Lateral שטחי. Frontalis שטחי תמיד
- Neutralizing antibodies: אם מטופל מפסיק להגיב לטיפול, שקול מעבר ל-Xeomin (ללא Complexing proteins ולכן פחות אימונוגני). הגדלת מינון מגבירה יצירת נוגדנים
- Booster intervals: הפרדה מינימלית של 3 חודשים בין טיפולים. טיפולים תכופים מדי מגבירים סיכון לנוגדנים מנטרלים
- Touch-up protocol: ביקור מעקב ב-2 שבועות מאפשר תיקון א-סימטריה ותוספת מינון; לעולם אל תתקן לפני שבועיים (האפקט טרם מלא)
---
📖 רפרנסים
- 1Carruthers JA, Lowe NJ, Menter MA, et al. A multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled study of the efficacy and safety of botulinum toxin type A in the treatment of glabellar lines. Plast Reconstr Surg. 2004;114(6):1526-1534. PMID: 15507786
- 2Rho NK, Yoon HJ, Lee SJ, et al. Current consensus and future perspectives on botulinum toxin injection techniques. Toxins (Basel). 2025;17(2):98. PMID: 39998078
- 3Vargas-Laguna E, Garcia-Melgares ML, Alegre-Sanchez A, et al. Clinical recommendations on botulinum toxin in dermatology. Actas Dermosifiliogr. 2025;116(3):245-258. PMID: 39694320
- 4Ascher B, Rzany BJ, Grover R. Efficacy and safety of daxibotulinumtoxinA for injection for the treatment of glabellar lines. Aesthet Surg J. 2024;44(1):NP1-NP11. PMID: 37819038
- 5de Almeida ART, Marques E, de Almeida J, et al. Botulinum toxin type A in facial aesthetics: an evidence-based review. Dermatol Surg. 2025;51(1):35-45. PMID: 40387785
- 6Ozdemir R, Kilinc E, Tuncali D, et al. Complications of botulinum toxin A in facial aesthetics and management strategies. Int J Dermatol. 2025;64(2):123-132. PMID: 39838386
- 7Humphrey S, Devgan L, Glogau R, et al. OnabotulinumtoxinA for injection for the upper face: a consensus report. Dermatol Surg. 2017;43 Suppl 2:S244-S263. PMID: 29064984
- 8Brin MF, James C, Maltman J. Botulinum toxin type A products are not interchangeable: a review of the evidence. Toxins (Basel). 2024;16(1):39. PMID: 38922159