דפוסי תגובה היסטולוגיים בדרמטופתולוגיה

Histologic Reaction Patterns

מאת ד"ר יהונתן קפלן | עודכן: 2026-03-21

גישה לפרשנות ביופסיית עור

הגישה הסיסטמתית לפרשנות ביופסיית עור מתחילה בזיהוי דפוס התגובה הדומיננטי. גישת Ackerman מגדירה 9 דפוסי תגובה בסיסיים הנצפים בביופסיות עור. זיהוי הדפוס הנכון מצמצם משמעותית את האבחנה המבדלת.

יש לבחון ביופסיה בהגדלה נמוכה (Scanning) לזיהוי הדפוס הכללי, ולאחר מכן בהגדלה גבוהה לזיהוי רמזים ספציפיים.

💡Clinical Pearls

•תמיד יש להתאים את הממצא ההיסטולוגי לתמונה הקלינית. ביופסיה ללא מידע קליני מובילה לעתים לטעויות אבחנה
•ביופסיה מנגע ישן/מטופל עלולה להראות דפוס לא אופייני. בקשו מהמנתח לציין את גיל הנגע ואם ניתן טיפול מקומי

1. דפוס Spongiotic (ספונגיוטי)

הגדרה: בצקת בין-תאית באפידרמיס (Intercellular edema) המרחיבה את המרווחים בין קרטינוציטים. בצורה חמורה נוצרות שלפוחיות תוך-אפידרמליות.

מאפיינים: אקנתוזיס, Spongiosis, Exocytosis של לימפוציטים, ולעתים אאוזינופילים. Parakeratosis עם שחיקת שכבת ה-Granular.

אבחנה	רמזים היסטולוגיים ייחודיים	רמז קליני
דרמטיטיס אטופית / אקזמה	Spongiosis בולט, Exocytosis של לימפוציטים, אאוזינופילים אפשריים	גרד, אזורי כיפוף, היסטוריה אטופית
Contact dermatitis (מגע)	Spongiosis בולט, אאוזינופילים בדרמיס	התפלגות לפי אזור חשיפה
Dermatitis herpetiformis	Neutrophilic microabscesses בראשי הפפילות, IgA granular ב-DIF	גרד עז, גלוטן, כיפוף מרפקים/ברכיים
Pityriasis rosea	Spongiosis ממוקד, Erythrocyte extravasation, 'Mound' parakeratosis	Herald patch, Christmas tree pattern
Drug eruption	Spongiosis עם אאוזינופילים בולטים בדרמיס ואפידרמיס	תרופה חדשה, פריחה סימטרית

2. דפוס Psoriasiform (פסוריאזיפורמי)

הגדרה: אקנתוזיס רגולרי עם הארכת rete ridges באורך אחיד, דומה לצורת הבקבוק. Parakeratosis, Thinning of suprapapillary plates, ו-Dilated capillaries בפפילות דרמליות.

אבחנה	רמזים היסטולוגיים ייחודיים	רמז קליני
פסוריאזיס	Munro microabscesses (ניוטרופילים ב-stratum corneum), Spongiform pustules of Kogoj, Clubbed rete ridges, Absent granular layer	פלאקים עם קשקשת כסופה
Pityriasis rubra pilaris	Alternating ortho/parakeratosis (שחמט), Follicular plugging, Shoulder parakeratosis	Keratoderma, Islands of sparing, גוון סלמון כתום
Chronic eczema	Psoriasiform + Spongiosis שיורי, Irregular acanthosis	גרד כרוני, ליכניפיקציה
עגבת שניונית (Syphilis)	Psoriasiform + Plasma cells, Interface changes, Endothelial swelling	פריחה על כפות ידיים/רגליים, Condylomata lata
MF מוקדם	Psoriasiform + Epidermotropism of atypical lymphocytes, Pautrier microabscesses	Patches קבועים, אזורים מוגנים מאור

💡Clinical Pearls

•בכל ביופסיה פסוריאזיפורמית בחולה מבוגר יש לשלול MF מוקדם. בקשו TCR clonality אם יש חשד קליני

3. דפוס Interface (ממשק)

הגדרה: פגיעה בממשק Dermo-Epidermal Junction. שני תתי-סוגים:

Vacuolar interface: Vacuolar change בתאים בזאליים, Civatte bodies בודדים
Lichenoid interface: אינפילטרט דחוס של לימפוציטים לאורך ה-DEJ, Band-like

אבחנה	רמזים היסטולוגיים ייחודיים	רמז קליני
Lichen planus	Band-like lichenoid infiltrate, Civatte bodies, Wedge-shaped hypergranulosis, Max Joseph spaces, Saw-tooth rete	פפולות סגולות, Wickham striae, Koebner
Lupus (CLE)	Vacuolar interface + Mucin בדרמיס, Thickened basement membrane (PAS+), Perivascular/periappendageal infiltrate	Photosensitive, Butterfly rash, Discoid
EM / SJS-TEN	Necrosis of full-thickness epidermis (TEN), Vacuolar interface + Necrotic keratinocytes	Target lesions, ריריות, תרופה
Drug reaction (lichenoid)	Interface + Eosinophils, Parakeratosis, Deep perivascular infiltrate	תרופה חדשה (ACEi, Thiazide, Gold, PD-1)
GvHD	Vacuolar interface + Satellite cell necrosis, Sparse infiltrate	לאחר השתלה
Dermatomyositis	Vacuolar interface + Mucin, Sparse infiltrate, Epidermal atrophy	חולשת שרירים, Heliotrope, Gottron

⚠️אזהרות קליניות

•SJS/TEN יכול להתבטא כנמק אפידרמלי מלא עם אינפילטרט דליל. אל תחכו ל-Full-thickness necrosis לפני אבחנה - זהו מצב חירום

4. דפוס Vesiculobullous (שלפוחיתי)

הגדרה: היווצרות שלפוחיות/בועות בעור. המיקום קריטי לאבחנה:

תוך-אפידרמלי (Intraepidermal): Pemphigus vulgaris (Suprabasal), Pemphigus foliaceus (Subcorneal)
תת-אפידרמלי (Subepidermal): Bullous pemphigoid, Linear IgA, DH, EBA

אבחנה	מיקום הפיצול	רמזים ייחודיים	DIF
Pemphigus vulgaris	Suprabasal (תוך-אפידרמלי)	Tombstoning של תאים בזאליים, Acantholysis	IgG + C3 Intercellular (Fishnet)
Pemphigus foliaceus	Subcorneal/Granular	Acantholysis שטחית	IgG Intercellular (עליון)
Bullous pemphigoid	Subepidermal	אאוזינופילים רבים בשלפוחית	IgG + C3 Linear BMZ
Linear IgA disease	Subepidermal	ניוטרופילים בראשי פפילות	IgA Linear BMZ
Dermatitis herpetiformis	Subepidermal	Neutrophilic microabscesses בפפילות	IgA Granular בראשי פפילות
EBA	Subepidermal	דומה ל-BP, Scarring	IgG Linear BMZ (דרמלי ב-Salt split)

💡Clinical Pearls

•DIF (Direct Immunofluorescence) היא חובה בכל מחלה בולוזית. יש לקחת ביופסיה מעור Perilesional (לא מהבועה עצמה)

5. דפוס Perivascular (סביב כלי דם)

הגדרה: אינפילטרט דלקתי מסודר סביב כלי דם בדרמיס. הנפוץ ביותר מבין דפוסי התגובה.

Superficial perivascular: סביב plexus עליון בלבד
Superficial and deep: סביב שני ה-plexus - מצמצם אבחנה מבדלת

אבחנה	רמזים ייחודיים	רמז קליני
אורטיקריה	Sparse perivascular, Eosinophils, Dermal edema, ללא Vasculitis	Wheals חולפים תוך 24 שעות
Drug eruption	Perivascular + Eosinophils, Interface changes אפשריים	תרופה חדשה, פריחה סימטרית
Lupus	Superficial and deep + Interface + Mucin	Photosensitive
PMLE	Superficial and deep, Papillary dermal edema	חשיפה לשמש, אזורים מוגנים
Sweet syndrome	Dense neutrophilic infiltrate, Papillary dermal edema, Leukocytoclasis ללא vasculitis	חום, WBC גבוה, ממאירות

6. דפוס Vasculitic (דלקת כלי דם)

הגדרה: דלקת של דופן כלי הדם עם הרס מבני. Leukocytoclastic vasculitis (LCV) מאופיינת בפירוק ניוטרופילים (Nuclear dust), דליפת פיברין, ופגיעה באנדותל.

אבחנה	גודל כלי דם	רמזים ייחודיים
IgA vasculitis (HSP)	Small vessel	LCV + IgA ב-DIF, ילדים, כאב בטן, ארתריטיס
PAN	Medium vessel	Fibrinoid necrosis של דופן עורקים בינוניים, לא Glomerulonephritis
Granulomatosis with polyangiitis	Small-medium	Granulomatous vasculitis, Palisading granulomas, c-ANCA

⚠️אזהרות קליניות

•יש להבדיל בין Vasculitis אמיתי (הרס דופן כלי הדם + פיברין) לבין Perivascular infiltrate שהוא שכיח הרבה יותר

7. דפוס Nodular & Diffuse (נודולרי ודיפוזי)

הגדרה: אינפילטרט צפוף בדרמיס שאינו מוגבל לסביבת כלי דם. מחולק ל:

Granulomatous: Epithelioid histiocytes, Giant cells (Langhans/foreign body type)
Non-granulomatous: Lymphoid, Neutrophilic, Histiocytic

אבחנה	רמזים היסטולוגיים	רמז קליני
Sarcoidosis	Naked (non-caseating) granulomas, Schaumann/Asteroid bodies	ריאות, עיניים, BHL, ACE מוגבר
Granuloma annulare	Palisading granuloma, Mucin בין קולגן, Necrobiosis מוקדי	טבעות על גב כפות ידיים
Necrobiosis lipoidica	Layered granulomas, Palisading, Plasma cells, Thickened vessels	שוק קדמי, סוכרת
Foreign body reaction	Foreign body giant cells, Polarizable material	היסטוריה של חומר זר/הזרקה
Mycobacterial infection	Caseating granulomas, AFB+ (Fite stain)	חולה מדוכא חיסון, TB

8. דפוס Follicular (זקיקי)

הגדרה: דלקת הממוקדת בזקיק השיער או סביבו. יכולה להיות Suppurative (מוגלתית) או Non-suppurative.

אבחנה	רמזים היסטולוגיים	רמז קליני
Bacterial folliculitis	Suppurative inflammation בזקיק, ניוטרופילים	פוסטולות על בסיס אריתמטוזי
Eosinophilic folliculitis	אאוזינופילים בזקיק ובדרמיס סביב	HIV, גרד עז, פנים/גו
LPP (Lichen planopilaris)	Lichenoid perifollicular infiltrate, Perifollicular fibrosis, Wedge hypergranulosis	אלופציה צלקתית, פפולות peripilar
FFA (Frontal Fibrosing Alopecia)	כמו LPP + Loss of vellus hairs	נסיגת קו שיער, נשים לאחר מנופאוזה
Dissecting cellulitis	Follicular rupture, Sinus tracts, Granulomatous inflammation	נודולים מתנקזים, קרקפת

9. דפוס Fibrosing (פיברוטי)

הגדרה: שקיעת קולגן מוגברת עם החלפת מבנים נורמליים ברקמת חיבור צפופה. פגיעה ב-Adnexa.

אבחנה	רמזים היסטולוגיים	רמז קליני
Morphea (Localized scleroderma)	Thickened collagen bundles, Loss of periadnexal fat, Squared-off biopsy, Plasma cells	פלאקים אינדורטיביים, Lilac ring
Lichen sclerosus	Homogenized collagen בדרמיס עליון, Band-like infiltrate מתחת, Epidermal atrophy	לבן, אטרופי, אנוגניטלי
Nephrogenic systemic fibrosis	Thick collagen + Mucin, CD34+ spindle cells	אי-ספיקת כליות, Gadolinium
Radiation dermatitis (chronic)	Fibrosis + Atypical fibroblasts, Dilated vessels, Loss of adnexa	שדה הקרנה

💡Clinical Pearls

•Morphea ו-Lichen sclerosus יכולים להתקיים יחד באותו חולה. ביופסיה עמוקה (Punch/Incisional) חיונית לאבחנת Morphea

מקורות - References

Ackerman AB, Chongchitnant N, Sanchez J, et al. Histologic Diagnosis of Inflammatory Skin Diseases: An Algorithmic Method Based on Pattern Analysis. 3rd ed. Ardor Scribendi; 2005.
Billings SD, Cotton J. Inflammatory Dermatopathology: A Pathologist's Survival Guide. 2nd ed. Springer; 2016.
Patterson JW. Weedon's Skin Pathology. 5th ed. Elsevier; 2021.
Smith EH, Chan MP. Inflammatory Dermatopathology for General Surgical Pathologists. Clin Lab Med. 2017;37(3):673-696.[PMID: 28802506][DOI]
Elston DM, Ferringer T, Ko CJ, et al. Dermatopathology. 3rd ed. Elsevier; 2019.
Cerroni L. Skin Lymphoma: The Illustrated Guide. 5th ed. Wiley-Blackwell; 2020.

→ חזרה לדרמטופתולוגיה