דילוג לתוכן הראשי

חקיינים היסטולוגיים בדרמטופתולוגיה

Histologic Mimickers in Dermatopathology

מאת ד"ר יהונתן קפלן | עודכן: 2026-03-21

מבוא - Introduction

חקיינים היסטולוגיים הם נגעים בעלי מראה מיקרוסקופי דומה אך אבחנה שונה ומשמעות קלינית שונה לחלוטין. זיהוי נכון של חקיינים הוא אחד האתגרים המרכזיים בדרמטופתולוגיה וקריטי למניעת אבחנות יתר או חסר.

מדריך זה מתמקד בזוגות חקיינים שכיחים ובקריטריונים המבדלים ביניהם.

מלנומה vs. שומה דיספלסטית - Melanoma vs. Dysplastic Nevus

האבחנה המבדלת הקשה ביותר בדרמטופתולוגיה. כ-10-15% מדגימות מלנוציטריות מקבלות אבחנה לא אחידה בין פתולוגים (MPATH-Dx Study).

קריטריוןDysplastic NevusMelanoma
סימטריהסימטרי ארכיטקטוניתאסימטרי
Circumscriptionמוגדר, Shoulderingלא מוגדר, חסר Shouldering
NestingNests מאורגנים, אחידיםNests לא אחידים, Confluence
Pagetoid spreadמינימלי, מוגבל למרכזנרחב, מעבר למרכז
Cytologic atypiaRandom, קלה-בינוניתUniform, בינונית-חמורה
Mitoses (dermal)נדירות/איןנוכחות, במיוחד Deep mitoses
Maturationיש - תאים קטנים בעומקאין - Monotonous population
Host responseמעט LymphocytesBand-like Lymphocytic infiltrate

💡Clinical Pearls

  • •Maturation (הקטנת תאים עם ירידה לעומק) היא מהסימנים החשובים ביותר לטובת שומה. היעדר Maturation = Red flag למלנומה.
  • •Deep dermal mitoses - אפילו מיטוזה אחת בעומק של נגע מלנוציטרי הוא ממצא מדאיג מאוד ומחייב שיקול רציני למלנומה.
  • •במקרי גבול - Second opinion מפתולוג מומחה ושימוש ב-IHC (PRAME, Ki-67, HMB-45 deep staining pattern) יכולים לסייע.

SCC vs. Pseudoepitheliomatous Hyperplasia (PEH)

PEH היא תגובה אפיתליאלית שפירה המחקה SCC. מופיעה מעל כיבים כרוניים, זיהומים פטרייתיים עמוקים (Blastomycosis, Chromomycosis), Granular Cell Tumor, Halogenoderma, ואתרי טיפול בלייזר.

קריטריוןPEHWell-differentiated SCC
ארכיטקטורהזיזים סדירים, מחוברים לאפידרמיסזיזים לא סדירים, אגרגטים מנותקים
אטיפיה תאיתאין/מינימליתPleomorphism, היפרכרומזיה
מיטוזותמוגבלות לשכבה הבזאליתבכל השכבות, אטיפיות
Keratinizationסדירה, Maturation תקינהDyskeratosis, Keratin pearls
Stromaדלקתי, לעתים גרנולומטוזיDesmoplastic reaction
רקעכיב, זיהום, גוף זרעור פגוע שמש, Actinic damage

💡Clinical Pearls

  • •כשרואים PEH-like pattern - חפשו את הגורם הבסיסי: פטריות עמוקות (PAS/GMS), Granular Cell Tumor (S100+), גוף זר. אם אין סיבה מזוהה - שקלו SCC.
  • •Granular Cell Tumor + PEH - חקיין מסוכן. ה-PEH יכולה להיות כל כך בולטת שה-Granular Cell Tumor מתפספס. תמיד חפשו תאים גרנולריים גדולים S100+ בדרמיס.

BCC vs. חקיינים - BCC Mimickers

מספר נגעים יכולים לחקות BCC היסטולוגית:

נגעדמיון ל-BCCמבדיל מ-BCC
TrichoepitheliomaBasaloid nests בדרמיסPapillary mesenchymal bodies, אין Clefting, CK20+ Merkel cells
TrichoblastomaIslands basaloid גדוליםFibroblastic stroma, לא הרסני, Stromal CD34+
Basaloid Follicular HamartomaAnastomosing basaloid strandsמחובר לפוליקולים, אין Palisading ברור
Merkel Cell CarcinomaSmall blue cell tumorCK20+ (Paranuclear dot), Synaptophysin+, BerEP4−
Microcystic Adnexal CarcinomaInfiltrative basaloid strandsKeratinizing cysts superficial, Ductal diff. deep

💡Clinical Pearls

  • •BerEP4 חיובי ב-BCC ושלילי ב-Trichoepithelioma - סמן IHC מועיל באבחנה מבדלת.
  • •Microcystic Adnexal Carcinoma (MAC) - נגע מסוכן שמחקה BCC. מפתח: שילוב של Keratinizing cysts שטחיים עם Ductal differentiation עמוקה ו-Perineural invasion.

דרמטיטיס vs. לימפומה - Dermatitis vs. CTCL (MF)

Mycosis Fungoides מוקדם הוא אחד החקיינים הקשים ביותר - גם היסטולוגית וגם קלינית. Patch-stage MF יכול להיראות כמו דרמטיטיס כרונית.

קריטריוןדרמטיטיס כרוניתMF מוקדם (Patch/Plaque)
EpidermotropismSpongiosis בולטתEpidermotropism ללא Spongiosis - מפתח!
Pautrier microabscessesאיןאוספי לימפוציטים תוך-אפידרמליים
לימפוציטיםקטנים, רגיליםCerebriform (גרעינים מפותלים), גדולים מהרגיל
Papillary dermal fibrosisאין/מעטWiry collagen fibrosis אופייני
Taggingאיןלימפוציטים מסודרים לאורך Basal layer
TCR clonalityPolyclonalMonoclonal (PCR)

💡Clinical Pearls

  • •מפתח: Epidermotropism ללא Spongiosis (Disproportionate epidermotropism). בדרמטיטיס, לימפוציטים עולים לאפידרמיס יחד עם Spongiosis. ב-MF הם שם בלי Spongiosis.
  • •ביופסיה אחת לעתים אינה מספיקה - מומלץ לבצע ביופסיות ממספר אתרים, מהנגע הוותיק ביותר, ולהימנע ממריחת סטרואידים 2 שבועות לפני הביופסיה.

Spitz Nevus vs. Spitzoid Melanoma

Spitz nevus הוא נגע שפיר אך יכול להיראות מפחיד היסטולוגית. Spitzoid melanoma הוא מלנומה עם מורפולוגיה ספיציואידית.

קריטריוןSpitz NevusSpitzoid Melanoma
גילילדים ומבוגרים צעירים (<20)מבוגרים (>40) - Red flag
גודללרוב <6 מ"מלרוב >6 מ"מ
סימטריהסימטריאסימטרי
Kamino bodiesשכיחים (Eosinophilic globules)נדירים
Maturationישאין
Mitoses (deep)איןנוכחות
Ulcerationנדירשכיח
PRAME IHCשליליחיובי (Diffuse)

💡Clinical Pearls

  • •Spitz nevus בילד - לרוב שפיר. Spitzoid lesion במבוגר מעל 40 - חייב להתייחס ברצינות כמלנומה עד שהוכח אחרת.
  • •PRAME IHC - סמן חדש ושימושי. חיובי ב-Diffuse pattern ברוב המלנומות, שלילי ברוב הנבוסים. שימושי במיוחד ב-Spitzoid lesions ו-MELTUMP.

מקורות - References

  1. Barnhill RL, Elder DE, Piepkorn MW, et al. Revision of the MPATH-Dx Classification Schema for Melanocytic Lesions. JAMA Netw Open. 2023;6(1):e2250613.[PMID: 36630138]
  2. Stanoszek LM, Wang GY, Harms PW. Histologic Mimics of Basal Cell Carcinoma. Arch Pathol Lab Med. 2017;141(11):1490-1502.[PMID: 29072946]
  3. Lezcano C, Jungbluth AA, Nehal KS, Hollmann TJ, Busam KJ. PRAME Expression in Melanocytic Tumors. Am J Surg Pathol. 2018;42(11):1456-1465.[PMID: 30124475]
  4. Cerroni L. Mycosis fungoides-clinical and histopathologic features, differential diagnosis, and treatment. Semin Cutan Med Surg. 2018;37(1):2-10.[PMID: 29719013]
  5. Luo S, Sepehr A, Tsao H. Spitz nevi and other spitzoid lesions part I. Background and diagnoses. J Am Acad Dermatol. 2011;65(6):1073-1084.[PMID: 22082838]
  6. Magro CM, Crowson AN, Mihm MC Jr. Unusual variants of malignant melanoma. Mod Pathol. 2006;19 Suppl 2:S41-S70.[PMID: 16446714]
→ חזרה לדרמטופתולוגיה