דילוג לתוכן הראשי

חתך קפוא בניתוח דרמטולוגי

Frozen Section in Dermatologic Surgery

מאת ד"ר יהונתן קפלן | עודכן: 2026-03-21

עקרונות - Principles

חתך קפוא (Frozen Section) הוא טכניקה המאפשרת הערכה היסטולוגית מהירה (15-30 דקות) של רקמה תוך כדי ניתוח. בדרמטולוגיה, השימוש העיקרי הוא בניתוח Mohs Micrographic Surgery (MMS) להערכת שוליים כירורגיים, וכן לאבחנה מהירה של נגעים במהלך כריתה.

עקרון Mohs: הרקמה נחתכת ב-Horizontal (en face) sections המאפשרות הערכת 100% מהשוליים הכירורגיים, בניגוד ל-Bread-loafing סטנדרטי שבודק רק ~0.1% מהשוליים.

התוויות - Indications

ניתוח Mohs - התוויות עיקריות:

  • BCC וSCC באזורי H (Mask area) - אף, עפעפיים, אוזניים, שפתיים
  • גידולים חוזרים (Recurrent tumors)
  • גידולים עם שוליים לא ברורים קלינית
  • תת-סוגים אגרסיביים: Infiltrative, Morpheaform, Micronodular BCC; Poorly differentiated SCC
  • שימור רקמה: גידולים גדולים, אזורים פונקציונליים
  • Perineural invasion
  • חולים מדוכאי חיסון

אבחנה מהירה (Intraoperative consultation): אישור אופי הנגע, הערכת שוליים בכריתה סטנדרטית, זיהוי Perineural invasion.

טכניקה - Technique

הכנת הדגימה:

  • הרקמה מוקפאת מהירות ב-Cryostat (טמפרטורה: -20°C עד -30°C)
  • חתכים בעובי 4-8 מיקרון
  • צביעת H&E מהירה או Toluidine Blue
  • ב-Mohs: חיתוך Horizontal (en face) - הרקמה מושטחת כך ששוליים צדדיים ותחתון נבדקים בחתך אחד
פרמטרFrozen SectionPermanent (FFPE)
זמן עד תוצאה15-30 דקות1-3 ימים
איכות רקמהArtifact קפיאה; פחות פרטיםמצוינת
חיתוךHorizontal (en face) ב-MohsVertical (Bread-loaf) בדרך כלל
בדיקת שוליים100% מהשוליים~0.1% ב-Bread-loaf
IHCמוגבלזמין מלא
התאמה ל-Mohsמצוינתלא מתאים ל-Mohs

זיהוי גידולים בחתך קפוא - Tumor Identification

מאפיינים היסטולוגיים מרכזיים לזיהוי בחתך קפוא:

גידולמאפיינים בחתך קפואמלכודות (Pitfalls)
BCCBasaloid islands, Palisading, Clefting, MucinHair follicles ו-Trichoepithelioma יכולים לחקות; Morpheaform BCC - חוטים דקים קשים לזיהוי
SCCAtypical keratinocytes, Keratin pearls, Intercellular bridgesPEH יכול לחקות; Perineural invasion קשה לזיהוי ב-Frozen
Melanoma (MIS/LM)Atypical melanocytes ב-Junction, Pagetoid spread, NestingMelanocytes קשים לזיהוי ב-H&E ב-Frozen; Sun-damaged skin - Melanocytic hyperplasia שפירה
DFSPSpindle cells ב-Storiform pattern חודרים לשומןDermatofibroma יכול לחקות; CD34 לא תמיד זמין ב-Frozen
MCCSmall blue cell tumor, Paranuclear dot (CK20)Lymphoma, Small cell carcinoma יכולים לחקות

💡Clinical Pearls

  • •מלנומה בחתך קפוא - האתגר הגדול ביותר. MART-1/Melan-A immunostain על Frozen section משפר זיהוי מלנוציטים אטיפיים משמעותית ומומלץ ב-Mohs למלנומה.
  • •Morpheaform BCC בחתך קפוא - חוטים דקים של 1-2 תאים יכולים להתפספס בקלות. סריקה שיטתית ב-Low power חיונית.
  • •Perineural invasion - חפשו במכוון סביב עצבים, במיוחד ב-SCC אזור H. קל לפספס ב-Frozen.

מגבלות ומלכודות - Limitations & Pitfalls

Freezing artifact: קריסטלי קרח גורמים לנפיחות תאים ומרחבים ריקים - מקשים על הערכה ציטולוגית. חמור יותר ברקמת שומן. Sampling error: חיתוך לא מדויק עלול לפספס אזורי גידול. מגבלות IHC: רוב הסמנים מתפקדים פחות טוב על Frozen vs. FFPE - למעט MART-1, AE1/AE3, CK20 שעובדים סבירה.

מלכודות ספציפיות: Hair follicle infundibulum יכול לחקות BCC; Sebaceous glands יכולות להיראות כ-Clear cell tumor; Eccrine ducts עלולות להיחשב ל-Perineural invasion; Inflammatory infiltrate צפוף יכול להסוות שאריות גידול.

⚠️אזהרות קליניות

  • •אל תסתמכו על Frozen section בלבד לאבחנה של נגע מלנוציטרי חדש - השתמשו ב-Permanent sections לאבחנה ראשונית.
  • •Soft tissue tumors (DFSP, AFX, Leiomyosarcoma) - שיעור חיובי כוזב ושלילי כוזב גבוה יותר ב-Frozen. שקלו Rush permanent.

מקורות - References

  1. Tolkachjov SN, Brodland DG, Coldiron BM, et al. Understanding Mohs Micrographic Surgery: A Review and Practical Guide for the Nondermatologist. Mayo Clin Proc. 2017;92(8):1261-1271.[PMID: 28778258]
  2. Franca K, Alqubaisy Y, Hassanein A, Nouri K, Lotti T. Histopathologic pitfalls of Mohs micrographic surgery and a review of tumor histology. Wien Med Wochenschr. 2018;168(9-10):218-227.[PMID: 27832425]
  3. Prieto VG, Argenyi ZB, Barnhill RL, et al. Are en face frozen sections accurate for diagnosing margin status in melanocytic lesions? Am J Clin Pathol. 2003;120(2):203-208.[PMID: 12931550]
  4. Etzkorn JR, Sharabi SE, Shin TM, et al. Mohs micrographic surgery for melanoma: A systematic review of the literature. Dermatol Surg. 2020;46(11):1463-1476.[PMID: 32701577]
  5. Kimyai-Asadi A, Katz T, Goldberg LH, et al. Margin involvement after the excision of melanoma in situ: the need for complete en face examination of the surgical margins. Dermatol Surg. 2007;33(12):1434-1439.[PMID: 18076608]
→ חזרה לדרמטופתולוגיה