הגישה ההפוכה

כלי דם קטנים ומעוגלים בצורת פסיק או קשת, הנראים על רקע חסר פיגמנט. אופייניים לנבוס דרמלי (intradermal nevus). ממצאים שפירים תומכים: נגע פפולרי בצבע עור או ורדרד, רך במישוש, ללא רשת פיגמנטרית, ללא גלובולות כהות. לעתים נראים גם כלי דם כפסיקים בנבוס compound בשלב הבשלה. אבחנות שפירות: נבוס דרמלי, נבוס compound מבשיל.

רשת פיגמנטרית (pigment network) סימטרית, סדירה, עם חורים (holes) אחידים בגודלם וקווים (lines) אחידים בעוביים. מדהדהת (fading) לכיוון הפריפריה. ממצאים שפירים תומכים: צבע חום אחיד, סימטריה בשני צירים, קצוות מדהדהים הדרגתית. ייתכנו גלובולות בפריפריה (סימן לצמיחה) בנבוסים פעילים. אבחנות שפירות: נבוס junctional, נבוס compound שטוח, נבוס melanocytic.

גלובולות חומות סדירות בגודל אחיד המפוזרות באופן סימטרי. נפוצה בנבוסים compound ובנבוסים מולדים (congenital nevi). ממצאים שפירים תומכים: גלובולות עגולות-אובליות בגודל דומה, חום אחיד, פיזור סימטרי. בנבוסים מולדים ייתכן גם perifollicular hypopigmentation. אבחנות שפירות: נבוס compound, נבוס מולד קטן-בינוני, נבוס בצמיחה (בילדים).

גלובולות גדולות צפופות וצמודות זו לזו, הדומות לאבני ריצוף או מרצפות. ממצאים שפירים תומכים: נגע פפולרי או נודולרי, סימטרי, בצבע חום בהיר עד צבע עור, קונסיסטנציה רכה. הגלובולות בגודל דומה ובצבע אחיד. אבחנות שפירות: נבוס דרמלי (intradermal nevus), נבוס compound מוגבה.

פיגמנטציה כחולה-אפורה (steel blue) אחידה לחלוטין ללא מבנים נוספים. ממצאים שפירים תומכים: צבע כחול-אפור הומוגני בכל שטח הנגע, גודל קטן (< 1 ס"מ), פפולרי, גבולות חדים, יציבות לאורך שנים (חשוב לוודא מול המטופל). אין רשת פיגמנטרית, גלובולות או מבנים רגרסיביים. אבחנות שפירות: נבוס כחול (common blue nevus). זהירות: נבוס כחול > 1 ס"מ או עם שינוי חד דורש שיקול לביופסיה (cellular blue nevus).

פתחים פסאודופוליקולריים (pseudofollicular openings) - נקודות לבנות-צהובות עגולות - ופיסורות מוחיות (gyri & sulci, brain-like fissures). ממצאים שפירים תומכים: מרקם דמוי תות, milia-like cysts (ציסטות לבנות זעירות), comedo-like openings (פתחים כהים), fat fingers (הבלטות חומות עבות), sharp demarcation (גבולות חדים). אבחנות שפירות: קרטוזיס סבוראית (Seborrheic keratosis), לעתים Dermatosis papulosa nigra.

שלוחות רדיאליות (streaks/pseudopods) סימטריות בכל 360 מעלות של היקף הנגע, היוצרות מראה של כוכב או פיצוץ. ממצאים שפירים תומכים: סימטריה מוחלטת של השלוחות בכל ההיקף, נגע קטן (< 1 ס"מ), צבע חום-שחור או ורוד-אדום (Reed nevus כהה, Spitz nevus בהיר). חשוב: התבנית חייבת להיות סימטרית לחלוטין - שלוחות רק בצד אחד הן סימן לממאירות! אבחנות שפירות: נבוס Spitz, נבוס Reed. שכיח בילדים ומבוגרים צעירים.

קווי פיגמנט חומים העוברים לאורך התלמים (sulci) של כף היד או כף הרגל. ממצאים שפירים תומכים: פיגמנט בתוך התלמים (furrows/sulci) ולא על הרכסים (ridges), סימטריה, צבע חום אחיד. וריאנטים שפירים: lattice-like pattern, fibrillar pattern, crista dotted pattern. אבחנה שפירה: נבוס מלנוציטי אקרלי. זהירות: פיגמנט על הרכסים (parallel ridge pattern) חשוד למלנומה אקרלית!

לקונות (חללים) אדומים עד כחולים-סגולים, מעוגלים ומוגדרים היטב, המייצגים כלי דם מורחבים. ממצאים שפירים תומכים: לקונות בגודל אחיד, גבולות חדים, אפשר לראות הפרדה ברורה בין הלקונות (white septa). בלחיצה עדינה חלק מהלקונות מתרוקנות (blanching). לעתים נראה thrombosis חלקי (לקונות כהות יותר). אבחנות שפירות: המנגיומה (cherry angioma), אנגיוקרטומה (angiokeratoma). זהירות: אם יש אזור שחור הומוגני ללא לקונות - שקלו מלנומה.

קווי פיגמנט חומים דקים ומקבילים, דמויי טביעת אצבע. ממצאים שפירים תומכים: קווים מקבילים דקים וסדירים, צבע חום בהיר אחיד, נגע שטוח על עור חשוף שמש (פנים, גב ידיים). לעתים נראה moth-eaten border (שוליים מכורסמים). אבחנות שפירות: לנטיגו סולרי (solar lentigo), קרטוזיס סבוראית שטוחה (lentigo-like SK).

כלי דם מסתעפים בצורת עץ (arborizing), בהירים ומפותלים, על רקע חלבי-ורוד. ממצאים המחזקים אבחנת BCC: leaf-like structures (מבנים דמויי עלה), blue-gray ovoid nests (קנים אובלים כחולים-אפורים), spoke wheel areas, ulceration. בנגע קטן עם arborizing vessels בלבד - חשוד ל-BCC אך התבנית מוגדרת כנגע לא-מלנוציטי מוכר. אבחנה: BCC (Basal Cell Carcinoma) - נגע ממאיר אך עם פרוגנוזה מצוינת בכריתה מוקדמת.

הנגע אינו מתאים לאף אחת מהתבניות השפירות המוכרות. על פי הגישה ההפוכה - נגע שלא ניתן לסווג בוודאות כשפיר דורש ביופסיה לאבחון היסטופתולוגי.