פיודרמה גנגרנוזום: אבחון וטיפול

הקדמה

פיודרמה גנגרנוזום (Pyoderma Gangrenosum - PG) היא דרמטוזה נויטרופילית נדירה המתבטאת בכיבים כואבים, מתקדמים, עם גבולות סגולים-כחולים מוגבהים ותחתית נקרוטית או גרנולטיבית. למרות שמה, המחלה אינה זיהומית ואינה גנגרנית. היא נחשבת למחלה אוטודלקתית (autoinflammatory) המערבת חדירת נויטרופילים מסיבית לעור.

שכיחות המחלה נאמדת ב-3-10 מקרים למיליון בשנה, עם שיא הופעה בגילאי 20-50. נשים נפגעות מעט יותר מגברים. האבחנה מהווה אתגר קליני משמעותי מאחר שמדובר ב-diagnosis of exclusion ואין ממצא פתולוגי פתוגנומוני.

וריאנטים קליניים

הצורה הקלאסית (Ulcerative PG)

הצורה השכיחה ביותר (55-70% מהמקרים). מתחילה כפוסטולה או נודולה כואבת המתפתחת במהירות לכיב עמוק עם מאפיינים אופייניים:

• גבולות סגולים-כחולים מוגבהים ומערערים (undermined borders)
• תחתית נקרוטית או גרנולטיבית
• הפרשה מוגלתית סטרילית
• כאב משמעותי שאינו פרופורציונלי לגודל הנגע
• מיקום מועדף: שוקיים (extensor surface), אך יכול להופיע בכל מקום

הצורה הבולוזית (Bullous PG)

• שלפוחיות כחולות-אפורות שמתפתחות לשחיקות שטחיות
• קשורה חזק למחלות מיאלופרוליפרטיביות (במיוחד AML)
• מיקום מועדף: גפיים עליונות ופנים
• פרוגנוזה גרועה יותר בשל הקשר למחלה ממארת

הצורה הפוסטולרית (Pustular PG)

• פוסטולות כואבות מרובות
• קשורה חזק ל-IBD (במיוחד Crohn)
• תגובה טובה לטיפול ב-IBD הבסיסית
• יכולה להתקדם לצורה כיבית

הצורה הווגטנטית (Vegetative/Superficial Granulomatous PG)

• כיב שטחי יותר, פחות אגרסיבי
• גבולות ללא undermining
• לעיתים קרובות ללא מחלה סיסטמית נלווית
• תגובה טובה יותר לטיפול מקומי

Peristomal PG

• סביב סטומה (ileostomy או colostomy)
• שכיחות: 0.5-1% מחולי סטומה
• חשוב להבדיל מסיבוכים כירורגיים או זיהום

פתוגנזה

המנגנון הפתוגנטי אינו מובן באופן מלא, אך כולל:

דיסרגולציה של מערכת החיסון המולדת

• הפעלה מוגברת של נויטרופילים עם כימוטקסיס חריג
• שחרור מוגבר של ציטוקינים פרו-דלקתיים: IL-1beta, IL-17, TNF-alpha
• הפעלת inflammasome (NLRP3)
• פגם בפינוי נויטרופילים (NETosis חריגה)

מוטציות גנטיות

• מוטציות ב-PSTPIP1 בתסמונת PAPA (Pyogenic Arthritis, PG, Acne)
• קשר ל-gain-of-function mutations בנתיב ה-inflammasome
• פולימורפיזמים ב-IL-1 pathway

תופעת הפתרגיה (Pathergy)

• החמרה או יצירת נגעים חדשים בתגובה לטראומה לעור
• מופיעה ב-25-50% מהמקרים
• הסבר: תגובה נויטרופילית מוגזמת לפגיעה רקמתית

אבחנה

קריטריונים אבחנתיים (Su et al. / PARACELSUS score)

האבחנה היא בעיקרה קלינית ודורשת שלילת אבחנות חלופיות:

קריטריונים עיקריים:

• כיב מתקדם במהירות עם גבול לא סדיר, סגול ומערער
• שלילת סיבות אחרות לכיב

קריטריונים משניים:

• היסטוריה של pathergy או cribriform scarring
• מחלה סיסטמית נלווית (IBD, ארתריטיס, מחלה המטולוגית)
• ממצאים היסטופתולוגיים: חדירת נויטרופילים סטרילית
• תגובה לטיפול אימונוסופרסיבי

אבחנה מבדלת - חשוב לשלול

• כיב ורידי או עורקי
• Vasculitis (Granulomatosis with Polyangiitis, PAN)
• זיהום עמוק (Mycobacteria, fungi)
• ממאירות (SCC, lymphoma cutis)
• Factitious ulcer
• Calciphylaxis
• Antiphospholipid syndrome

בירור מומלץ

• ביופסיית עור מגבול הכיב (לשלילת אבחנות אחרות)
• תרביות מכיב (אירובי, אנאירובי, מיקובקטריה, פטריות)
• CBC עם דיפרנציאל, תפקודי כבד וכליות
• סמני דלקת (CRP, ESR)
• SPEP/UPEP (שלילת gammopathy)
• קולונוסקופיה (שלילת IBD, במיוחד אם יש תסמינים GI)
• ANA, ANCA, Antiphospholipid antibodies

מחלות נלוות

בכ-50-70% מהמקרים קיימת מחלה סיסטמית:

• IBD (Crohn ו-UC) - 15-30% מהמקרים
• ארתריטיס (RA, seronegative) - 10-20%
• מחלות המטולוגיות - MDS, AML, myeloma, MGUS - 7-10%
• תסמונות אוטודלקתיות - PAPA, PASH, PAPASH

פרוגנוזה

• ריפוי מושג ברוב המקרים עם טיפול מתאים
• צלקות cribriform אופייניות
• שיעור הישנות: 30-60%
• פרוגנוזה גרועה יותר בצורה בולוזית עם מחלה המטולוגית
• מעקב ארוך טווח נדרש