הקדמה
דרמטולוגיה ילדים מהווה חלק משמעותי מהפרקטיקה הדרמטולוגית, כאשר עור הילד שונה מהותית מעור המבוגר - דק יותר, בעל יחס שטח-פנים למשקל גבוה יותר, ומערכת חיסונית מתפתחת. מצבים דרמטולוגיים רבים מתייחדים בגיל הילדות, ואבחנה מדויקת ומוקדמת חיונית למניעת סיבוכים.
דרמטיטיס אטופית בילדים
מאפיינים ייחודיים לפי גיל
| גיל | פיזור אופייני | מאפיינים |
|---|---|---|
| 0-2 שנים | פנים (לחיים), קרקפת, מתחים | אקזמה אקסודטיבית, crusting |
| 2-12 שנים | קפלים (antecubital, popliteal), צוואר, שורשי כף יד | ליכניפיקציה, יובש |
| >12 שנים | כמו מבוגרים + ידיים, עפעפיים | כרוני, ליכניפיקציה בולטת |
מדרג טיפולי בילדים
#### טיפול בסיסי (כל הגילאים)
- לחות - 2-3 פעמים ביום, Ceramide-based מועדף
- כמות: 250g/שבוע לילד, 500g/שבוע למבוגר
- Soak and Seal - אמבטיה 10 דקות → לחות תוך 3 דקות
- Bleach baths - ½ כוס Bleach לאמבט מלא, × 2/שבוע (הפחתת S. aureus)
#### סטרואידים מקומיים
- פנים/קפלים: Low potency (Hydrocortisone 1%)
- גוף: Medium potency (Mometasone 0.1%, Triamcinolone 0.1%)
- Proactive therapy: × 2/שבוע לאזורים בעייתיים גם בהפוגה
- Wet wraps: בגדים לחים מעל סטרואיד × 3-7 ימים (flares חמורים)
#### TCI (מעכבי קלצינוירין מקומיים)
- Tacrolimus 0.03% - מגיל 2 (0.1% רק מגיל 16)
- Pimecrolimus 1% - מגיל 2 (אך ראיות מגיל 3 חודשים)
- מועדפים לפנים, קפלים, אזורים רגישים
- אין סיכון אטרופיה - יתרון מרכזי על TCS
#### Crisaborole 2% (PDE4 inhibitor)
- מגיל 3 חודשים (FDA)
- יעילות בינונית, צריבה באתר המריחה
#### Ruxolitinib cream (JAK inhibitor מקומי)
- מגיל 12 (FDA)
- יעיל, במיוחד לפנים
#### טיפול סיסטמי
- Dupilumab (Dupixent): מגיל 6 חודשים - שינוי פרדיגמה!
- 6 חודשים-5 שנים: 200mg q4w (<15kg) או 300mg q4w (15-30kg)
- 6-11 שנים: weight-based dosing q2w
- בסל הישראלי - מגיל 6 עם הגבלות
- Upadacitinib (Rinvoq): מגיל 12
- Cyclosporine: off-label, שימוש קצר-טווח
- Methotrexate: off-label לילדים
מתי להפנות לדרמטולוג?
- כישלון טיפול מקומי אחרי 4-6 שבועות
- SCORAD > 25 (מחלה בינונית-קשה)
- חשד לאבחנה אחרת
- מעורבות נרחבת (>20% BSA)
- השפעה על שינה/תפקוד
המנגיומות אינפנטיליות (Infantile Hemangiomas)
אפידמיולוגיה ומהלך טבעי
- הגידול השפיר השכיח ביותר בינקות: 4-5% מתינוקות
- שכיח יותר: פגים, נקבות (3:1), עור בהיר, הריון מרובה עוברים
- מהלך טבעי: הופעה בשבועות 1-4 → פרוליפרציה (0-12 חודשים, שיא 5-8 שבועות) → plateau → involusion (1-5 שנים)
- 90% מגיעות לשיא בגיל 3 חודשים
- Involusion: 50% עד גיל 5, 70% עד גיל 7, 90% עד גיל 9
סיווג
- Superficial (60%): אדומה, "strawberry," ברורה
- Deep (15%): כחלחלה, תת-עורית, לעתים עם telangiectasia על פני השטח
- Mixed (25%): שילוב superficial + deep
- Segmental: גדולה, בפיזור דרמטומלי, סיכון מוגבר לסיבוכים
"כלל 5" - אינדיקציות ל-Propranolol
- מהירות גדילה - גדילה מהירה, במיוחד בפרוליפרציה
- גודל - >5 cm (potential for disfigurement)
- מיקום מסכן - periorbital (amblyopia), nasal tip, lip, airway, ear, genital
- כיב - ulceration (כאב, דימום, זיהום, הצטלקות)
- ריבוי - >5 cutaneous hemangiomas (חשד להמנגיומות כבדיות - hepatic hemangiomas)
PHACES Syndrome
- Posterior fossa anomalies
- Hemangioma (large, segmental, facial)
- Arterial anomalies
- Cardiac anomalies / Coarctation of aorta
- Eye anomalies
- Sternal anomalies
דרוש: MRI/MRA מוח וצוואר, Echo לב, בדיקת עיניים
פרוטוקול Propranolol
#### מינון
- התחלה: 1 mg/kg/day מחולק ל-2-3 מנות
- מטרה: 2-3 mg/kg/day (עלייה הדרגתית על פני 1-2 שבועות)
- משך: עד גיל 12 חודשים לפחות (תקופת הפרוליפרציה)
- הפסקה הדרגתית על פני 2-3 שבועות
#### בדיקות לפני התחלה
- HR, BP
- ECG - לשלילת bradycardia, heart block
- גלוקוז - במיוחד בפגים
- Echo - במקרים נבחרים (PHACES)
#### מעקב
- HR, BP לפני ואחרי כל העלאת מינון
- מעקב קליני כל 4-8 שבועות
- הורים: הנחיה לגבי סימני היפוגליקמיה (עצבנות, הזעה, סירוב אכילה)
#### תופעות לוואי
- ברדיקרדיה (בדרך כלל אסימפטומטית)
- היפוגליקמיה (במיוחד בפגים, מחלות חום, אי-אכילה) - הסיכון החשוב ביותר
- הפרעות שינה
- אקסטרמיטיז קרות
- ברונכוספזם (זהירות באסתמה)
אלטרנטיבות ל-Propranolol
- Timolol 0.5% gel - מקומי, להמנגיומות שטחיות קטנות
- Prednisolone - קו שני (2-3 mg/kg/day), תופעות רבות יותר
- Laser (PDL 595nm) - להמנגיומות שטחיות רזידואליות, telangiectasia
- כירורגיה - לשאריות לאחר involusion (excess skin, fibrofatty tissue)
מולוסקום קונטגיוזום (Molluscum Contagiosum)
מאפיינים
- וירוס Poxvirus (MCV-1, MCV-2)
- שכיח: גיל 2-12, שכיחות מוגברת ב-AD (eczema molluscatum)
- פפולות שקופות/flesh-colored, 2-5mm, עם umbilication מרכזי
- מהלך טבעי: רוב חולפות תוך 6-18 חודשים ספונטנית
טיפול - גישה מבוססת-הקשר
Watchful waiting (קו ראשון בילדים רבים):
- הסבר להורים על מהלך טבעי ספונטני
- מתאים כשאין תלונות, מעט נגעים, ללא AD חמור
טיפולים פעילים (כשצריך):
- Cantharidin 0.7% - "Beetle juice," מריחה במרפאה, שלפוחית → ריפוי. כואב פחות מ-curettage
- Curettage - יעיל, EMLA cream לפני. טוב לנגעים בודדים
- Cryotherapy - N₂O, 5-10 שניות × 1-2 מחזורים
- KOH 5-10% - מריחה ביתית × 1/day עד דלקת
- Imiquimod 5% - off-label, יעילות מוגבלת, skin reactions
- Tretinoin 0.05% cream - off-label, איטי אך בטוח
BOTE sign (Beginning of the End)
- דלקת סביב הנגע = התגובה החיסונית מתעוררת = סימן שהנגע עומד להיעלם. אל תטפלו בנגע דלקתי!
טינאה קפיטיס (Tinea Capitis)
אפידמיולוגיה ופתוגנים
- השכיחה ביותר בגילאי 3-7
- גורמים נפוצים: Microsporum canis (חיות מחמד), Trichophyton tonsurans (אנושי, שכיח בארה"ב ובישראל)
- הדבקה: מאדם לאדם, מחיות, מפומיטים (מסרקים, כובעים)
צורות קליניות
| צורה | מאפיינים | גורם שכיח |
|---|---|---|
| Grey patch | כתמים קרחים עם קשקשת אפורה, שערות שבורות | M. canis |
| Black dot | נקודות שחורות (שערות שבורות ברמת הקרקפת) | T. tonsurans |
| Kerion | מסה דלקתית, כואבת, מוגלתית | כל דרמטופיט |
| Favus | Scutula (קשקשים צהובים בצורת כוסיות) | T. schoenleinii |
אבחנה
- KOH - hyphae ו-spores (endo/ectothrix)
- תרבית - Gold standard, 2-4 שבועות
- Wood lamp - זוהר ירקרק ב-Microsporum (לא ב-Trichophyton)
- דרמוסקופיה (Trichoscopy): comma hairs, corkscrew hairs, zigzag hairs, broken hairs, black dots
טיפול - סיסטמי תמיד נדרש!
טיפול מקומי לא מספיק - הפטרייה חודרת לתוך הפוליקול.
| תרופה | מינון | משך | הערות |
|---|---|---|---|
| Griseofulvin | 20-25 mg/kg/day (microsized) | 6-8 שבועות | Gold standard, בטוח, בסל |
| Terbinafine | 3-6 mg/kg/day (weight-based) | 4-6 שבועות | מועדף ל-Trichophyton; קצר יותר |
| Itraconazole | 5 mg/kg/day | 4-6 שבועות | אלטרנטיבה |
| Fluconazole | 6 mg/kg/day | 6-8 שבועות | off-label |
טיפול משלים:
- שמפו אנטי-פטרייתי (Ketoconazole 2%, Selenium sulfide) - × 2-3/שבוע, להפחתת הדבקה
- אין צורך בגילוח!
- אין צורך בהרחקה מלימודים אם מטופל + שמפו
Kerion:
- טיפול אנטי-פטרייתי סיסטמי (כמו טינאה רגילה)
- Prednisone 1 mg/kg/day × 1-2 שבועות - להפחתת דלקת ומניעת alopecia scarring
- אין לנקז Kerion - זה לא אבצס!
דרמטיטיס חיתולים (Diaper Dermatitis)
סוגים ואבחנה מבדלת
| מצב | מאפיינים | רמז אבחנתי |
|---|---|---|
| Irritant diaper dermatitis | אריתמה באזורי חיכוך, חוסכת קפלים | השכיח ביותר (80%) |
| Candidal diaper dermatitis | אריתמה עזה עם satellite lesions, מעורבות קפלים | פפולות לווייניות = Candida |
| Seborrheic dermatitis | קשקשים שמנוניים, cradle cap + | שמנוני, ורוד סלמון |
| Psoriasis (Napkin psoriasis) | פלאקים בהירים, מוגדרים, ללא קשקשים באזור חיתול | well-demarcated, glazed |
| Langerhans Cell Histiocytosis | פפולות ארוזיביות בקפלים, עמידות לטיפול | דגל אדום! ביופסיה! |
| Zinc deficiency (Acrodermatitis Enteropathica) | פריאוריפיציאלי + אקרלי, שלשול, אלופציה | Triad: dermatitis + diarrhea + alopecia |
טיפול - Irritant Diaper Dermatitis
- מניעה: החלפות חיתול תכופות, ניגוב עדין (ללא שפשוף)
- Barrier cream: Zinc oxide, Petrolatum - כל החלפת חיתול
- אוורור: זמן ללא חיתול
- סטרואיד עדין: Hydrocortisone 1% × 2/day × 5-7 ימים (לא fluorinated!)
- Nystatin cream - אם חשד ל-Candida (satellite lesions)
- Miconazole/Clotrimazole - אנטי-פטרייתי מקומי אלטרנטיבי
דגלים אדומים - מתי להפנות?
- עמידות לטיפול מעבר ל-2 שבועות
- ארוזיות/כיבים
- מעורבות אזורים מחוץ לחיתול
- חשד ל-LCH, zinc deficiency, child abuse
💡 פנינות קליניות (Clinical Pearls)
✦"דרמטיטיס אטופית בתינוק שלא מגיבה ללחות + סטרואיד = שקלו אבחנות אחרות" - Scabies (במיוחד כפות ידיים ורגליים בתינוקות), Langerhans Cell Histiocytosis, Zinc deficiency. אל תתעקשו על AD.
✦Propranolol להמנגיומה - ככל שמוקדם יותר, כך טוב יותר - חלון ההזדמנות הוא בפרוליפרציה (0-5 חודשים). התחלה מאוחרת עדיין עוזרת אך פחות דרמטית. הפנו מיד כשזוהתה המנגיומה מסוכנת.
✦Kerion = אנטי-פטרייתי + סטרואידים, לא I&D - טעות קלאסית: ניסיון ניקוז של Kerion כאבצס. זה גורם לנזק. טיפול: Griseofulvin/Terbinafine + Prednisone קצר.
✦מולוסקום דלקתי = BOTE - הורים נבהלים כשמולוסקום נעשה אדום ודלקתי. הסבירו: "זה סימן שהגוף נלחם בווירוס, הנגע עומד להיעלם." אין צורך באנטיביוטיקה.
✦Tinea capitis - שמפו בלבד לא מספיק - הטעות השכיחה ביותר. הפטרייה בתוך הפוליקול. טיפול סיסטמי חובה. שמפו רק כתוספת להפחתת הדבקה.
✦Satellite lesions = Candida - בדרמטיטיס חיתולים, פפולות לווייניות מחוץ לגבולות האריתמה = Candida ויש להוסיף Nystatin/Miconazole.
✦Cradle cap עקשן + diaper rash = Langerhans Cell Histiocytosis - LCH מחקה seborrheic dermatitis. אם יש ארוזיות, פורפורה, hepatosplenomegaly, או עמידות לטיפול → ביופסיה!
✦PHACES - כל המנגיומה סגמנטלית גדולה בפנים = סקירה - MRI/MRA מוח+צוואר, Echo לב, בדיקת עיניים. אל תדלגו.
📖 מקורות נבחרים
- 1Eichenfield LF et al. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2014;70(2):338-351.
- 2Léauté-Labrèze C et al. Propranolol for Severe Hemangiomas of Infancy. N Engl J Med 2008;358(24):2649-2651.
- 3Léauté-Labrèze C et al. A Randomized, Controlled Trial of Oral Propranolol in Infantile Hemangioma. N Engl J Med 2015;372(8):735-746.
- 4Fuller LC et al. British Association of Dermatologists' guidelines for the management of tinea capitis 2014. Br J Dermatol 2014;171(3):454-463.
- 5Silverberg NB. Molluscum contagiosum virus infection can trigger atopic dermatitis disease onset or flare. Cutis 2018;102(1):42-44.
- 6Blume-Peytavi U et al. Skin care practices for newborns and infants: review of the clinical evidence. Pediatr Dermatol 2012;29(1):1-14.
- 7Paller AS et al. Dupilumab in children aged 6 months to younger than 6 years with uncontrolled atopic dermatitis. Lancet 2022;400(10356):908-919.