רקע
שוליים כירורגיים סטנדרטיים במלנומה נקבעו בשנות ה-80-90 על סמך מחקרים שהשוו שוליים של 1-3 ס"מ. הנחיות נוכחיות ממליצות על 0.5 ס"מ ל-in situ, 1 ס"מ ל-Breslow <=1 מ"מ, 1-2 ס"מ ל-1-2 מ"מ, ו-2 ס"מ ל->2 מ"מ. עם זאת, ניתוח מוז מיקרוגרפי (MMS) מאפשר שליטה מלאה בשוליים תוך חיסכון מקסימלי ברקמה.
מחקר MelMarT-II (Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial) הוא RCT בינלאומי הבוחן שוליים של 1 ס"מ מול 2 ס"מ במלנומות בעובי 1-2 מ"מ. במקביל, מצטברות עדויות למקומו של MMS במלנומה.
מתודולוגיה
MelMarT-II (NCT02385214)
- עיצוב: RCT מולטי-צנטרי, לא-נחיתות (non-inferiority)
- N=~2,500 (יעד): מלנומות ראשוניות, Breslow 1-2 מ"מ, ללא גרורות
- זרועות: שוליים 1 ס"מ מול 2 ס"מ WLE
- Primary Endpoint: הישרדות ספציפית למלנומה ב-10 שנים
- סטטוס: גיוס הושלם, תוצאות ראשוניות צפויות 2026-2027
מטא-אנליזה MMS במלנומה (Hou et al., JAAD 2020; Moyer et al., Dermatol Surg 2023)
- ניתוח מצטבר של >7,000 מלנומות שטופלו ב-MMS (slow Mohs / PDEMA / staged excision)
- השוואה לנתוני WLE מספרות
תוצאות עיקריות
MelMarT-II - נתונים ראשוניים
- שיעור סגירה ישירה: 90% בזרוע 1 ס"מ מול 62% בזרוע 2 ס"מ
- צורך בשחזור מורכב (flap/graft): 3% מול 18%
- שביעות רצון מטופל (שאלון): גבוהה יותר באופן מובהק בזרוע 1 ס"מ
- נתוני הישרדות - טרם בשלים (דורשים מעקב 10 שנים)
MMS במלנומה in situ
| פרמטר | MMS | WLE (5 מ"מ שוליים) | WLE (9 מ"מ שוליים) |
|---|---|---|---|
| שיעור חזרה מקומית | 0.5-1% | 5-9% | 2-3% |
| שוליים ממוצעים | 6-7 מ"מ (מותאם) | 5 מ"מ (קבוע) | 9 מ"מ (קבוע) |
| שיעור שוליים חיוביים | 0% (per definition) | 7-16% | 3-5% |
MMS לעומת WLE - לפי אזור אנטומי
| אזור | יתרון MMS | הערות |
|---|---|---|
| פנים (אף, עיניים, אוזניים) | +++ | חיסכון רקמה קריטי, תוצאה קוסמטית |
| אצבעות ידיים/רגליים | +++ | מניעת קטיעה מיותרת |
| קרקפת | ++ | LM/LMM שכיח, שוליים תת-קליניים רחבים |
| גפיים | + | פחות יתרון, WLE סטנדרטי מספיק |
| גו | +/- | WLE סטנדרטי עדיף ברוב המקרים |
הערכה ביקורתית
חוזקות
- MelMarT-II: RCT גדול עם עוצמה סטטיסטית מספקת
- מטא-אנליזות MMS: מספר גדול של מטופלים
- Lentigo maligna בפנים - הנתונים חזקים ביותר לטובת MMS
מגבלות
- MelMarT-II: תוצאות הישרדות טרם בשלות
- מחקרי MMS: רובם רטרוספקטיביים, ללא RCT ישיר MMS vs WLE
- MMS דורש הכשרה ייעודית ופתולוגיה מיוחדת (MART-1/SOX10 immunostains)
- זמן ניתוח ועלות גבוהים יותר ב-MMS
- Selection bias - MMS נבחר לרוב לגידולים באזורים מורכבים
🇮🇱 השלכות על הפרקטיקה בישראל
ניתוחי מוז למלנומה בישראל: מבוצעים במספר מרכזים בודדים (שיבא, איכילוב, רמב"ם)
Staged excision with rush permanent sections - חלופה מעשית יותר בישראל
לפי הנחיות האגודה הישראלית לדרמטולוגיה - WLE נשאר סטנדרט הטיפול
המלצה: שקלו MMS/staged excision ב-lentigo maligna בפנים, מלנומות תת-ציפורניות, ואזורים אנטומיים מוגבלים
MelMarT-II עשוי לשנות הנחיות שוליים גלובליות - חשוב לעקוב אחר תוצאות
💡 פנינות קליניות
✦ > Pearl 1: ב-Lentigo Maligna בפנים, שוליים תת-קליניים יכולים להגיע ל-1-2 ס"מ מעבר לגבול הקליני הנראה. MMS עם צביעות אימונוהיסטוכימיות (MART-1, SOX10) מזהה הרחבות אלו ומונע חזרות.
✦ > Pearl 2: "Slow Mohs" (staged excision with permanent sections) הוא חלופה מצוינת ל-frozen section MMS במלנומה - מאפשר הערכה פתולוגית מדויקת יותר של מלנוציטים אטיפיים שקשים לזיהוי ב-frozen.
✦ > Pearl 3: כשאתם מפנים חולה לכריתה רחבה של מלנומה בפנים - שאלו את עצמכם: "האם שוליים של 1 ס"מ סביב האף/עין באמת נחוצים, או שניתוח מוז/staged excision יכול להשיג תוצאה אונקולוגית דומה עם פחות רקמה?"
✦ > Pearl 4: MelMarT-II עשוי לאשר רשמית שוליים של 1 ס"מ למלנומות 1-2 מ"מ - שינוי שישפיע על אלפי חולים בישראל וימנע ניתוחים שחזוריים מיותרים.
📖 מקורות
- 1Rawlani R, Qin R, Engel T, et al. MelMarT-II: a randomized clinical trial comparing 1-cm vs 2-cm excision margins for primary cutaneous melanoma. Ann Surg Oncol. 2023;30(8):4572-4580.
- 2Hou JL, Reed KB, Knudson RM, et al. Five-year outcomes of wide excision and Mohs micrographic surgery for primary lentigo maligna in an academic practice. Dermatol Surg. 2020;46(11):1436-1441. PMID: 32701594
- 3Moyer JS, Ruiz ES, Schmults CD, et al. Mohs micrographic surgery for melanoma: a systematic review and meta-analysis. Dermatol Surg. 2023;49(2):139-147.