הקדמה
הידראדניטיס סופורטיבה (Hidradenitis Suppurativa, HS) - המכונה גם Acne Inversa - היא מחלה דלקתית כרונית, מתקדמת ומכאיבה של יחידות הפילו-סבאציאוס, המערבת בעיקר את אזורי הקפלים (בית שחי, מפשעות, אזור פרינאלי, תת-שדיים). HS מאופיינת בנודולים כואבים חוזרים, אבצסים, מסלולי ניקוז (sinus tracts) ובהצטלקות מתקדמת.
אפידמיולוגיה
- שכיחות: 1-4% מהאוכלוסייה (נתונים משתנים, ככל הנראה תת-אבחנה משמעותית)
- יחס נשים:גברים = 3:1 (אך גברים נוטים לחומרה גבוהה יותר)
- גיל הופעה: שיא אחרי גיל ההתבגרות, גיל 20-35
- עיכוב באבחנה: ממוצע 7-10 שנים - בעיה קריטית
- גורמי סיכון: עישון (50-90% מהחולים מעשנים), השמנה, סיפור משפחתי (30-40%)
- קומורבידיות: סינדרום מטבולי, דיכאון וחרדה, IBD (בעיקר Crohn), SpA, PCOS
פתוגנזה
המנגנון המרכזי: חסימה פוליקולרית והרס
- היפרקרטוזיס פוליקולרי → חסימת פוליקול השערה
- קרע הפוליקול → שחרור תוכן (קרטין, בקטריות) לדרמיס
- תגובה דלקתית → גיוס נויטרופילים, מקרופאגים, תאי T
- יצירת אבצסים ומסלולי ניקוז (sinus tracts)
- הצטלקות פיברוטית → שלב כרוני בלתי הפיך
ציטוקינים מרכזיים
- TNF-α - עלייה משמעותית בנגעים, יעד ל-Adalimumab
- IL-17A/F - תפקיד מרכזי בשלב הדלקתי, יעד ל-Secukinumab ו-Bimekizumab
- IL-1β - דרך NLRP3 inflammasome
- IL-23 - הפעלת ציר Th17
- Complement - מעורבות של מערכת המשלים
- IL-36 - יעד טיפולי חדש בחקירה
ביופילם בקטריאלי
- HS אינה זיהום ראשוני אלא מחלה דלקתית
- ביופילם משני (Staphylococcus, Streptococcus, anaerobes) מחריף דלקת
- אנטיביוטיקה פועלת דרך אפקט אנטי-דלקתי ולא רק אנטי-בקטריאלי
סיווג וחומרה
דירוג Hurley (סטטי - anatomic staging)
| שלב | תיאור | שכיחות |
|---|---|---|
| I | אבצס/ים בודדים, ללא sinus tracts או הצטלקות | ~65% |
| II | אבצסים חוזרים עם sinus tracts והצטלקות, אזורים מופרדים | ~28% |
| III | מעורבות דיפוזית עם sinus tracts מחוברים, הצטלקות נרחבת | ~7% |
IHS4 (International Hidradenitis Suppurativa Severity Score System)
ציון דינמי המאפשר מעקב תגובה לטיפול:
חישוב: (מספר נודולים × 1) + (מספר אבצסים × 2) + (מספר sinus tracts מנקזים × 4)
| ציון | חומרה |
|---|---|
| ≤3 | קלה |
| 4-10 | בינונית |
| ≥11 | קשה |
HiSCR (Hidradenitis Suppurativa Clinical Response)
מדד תגובה לטיפול (Outcome measure):
- ירידה של ≥50% במספר נגעים דלקתיים (אבצסים + נודולים)
- ללא עלייה במספר אבצסים
- ללא עלייה במספר sinus tracts מנקזים
אבחנה
קריטריונים אבחנתיים (שלושת הקריטריונים)
- נגעים אופייניים - נודולים כואבים, אבצסים, sinus tracts, הצטלקות
- לוקליזציה אופיינית - אזורי אפוקריין (בתי שחי, מפשעות, פרינאלי, תת-שדיים)
- מהלך כרוני וחוזר - לפחות 2 אפיזודות ב-6 חודשים
אבחנה מבדלת
- אבצס סתמי (furuncle, carbuncle)
- ציסטה אפידרמואידית מזוהמת
- לימפאדנופתיה
- Crohn disease (perianal)
- BartolinItis (באזור גניטלי)
💊 טיפול
גישה טיפולית מדורגת
#### שלב 1: Hurley I - קל
אנטיביוטיקה מקומית:
Clindamycin 1% lotion - פעמיים ביום, עד 12 שבועות
Resorcinol 15% cream - אלטרנטיבה
ניהול כאב ונגעים חריפים:
הזרקת Triamcinolone intralesional (3-5 mg/ml) לנודולים בודדים
Incision and drainage - רק כהקלה זמנית באבצס חריף
אמצעים כלליים:
הפסקת עישון - קריטי!
הורדת משקל
לבוש רפוי, הימנעות מגילוח
שטיפה עם Chlorhexidine או Benzoyl Peroxide wash
#### שלב 2: Hurley I-II - בינוני
אנטיביוטיקה סיסטמית:
Doxycycline 100mg × 2/day - קו ראשון, 12 שבועות
Clindamycin 300mg × 2 + Rifampicin 600mg × 1 - שילוב קלאסי, 10-12 שבועות
- יעילות: 60-70% שיפור
- אינטראקציות: Rifampicin מוריד רמות של COC, Metformin ועוד
Dapsone - אלטרנטיבה, 50-200mg/day
Ertapenem IV - rescue therapy למחלה חמורה חריפה
טיפולים הורמונליים (נשים):
COC עם Cyproterone acetate
Spironolactone 100-200mg
Metformin (במיוחד עם PCOS)
#### שלב 3: Hurley II-III - בינוני-קשה - ביולוגיים
Adalimumab (Humira) - Anti-TNF:
הביולוגי הראשון שאושר ל-HS (FDA 2015, EMA 2015)
מינון: 160mg → 80mg (שבוע 2) → 40mg שבועי (לא q2w כמו בפסוריאזיס!)
מחקרי PIONEER I & II: HiSCR בשבוע 12: 42-59%
שיפור בכאב ואיכות חיים
בסל הבריאות הישראלי עם הגבלות (Hurley II-III, כישלון אנטיביוטי)
Secukinumab (Cosentyx) - Anti-IL-17A:
אושר ב-2023 ל-HS (FDA, EMA)
מינון: 300mg q2w × 4 → 300mg q4w (אפשר q2w במחלה קשה)
מחקרי SUNSHINE & SUNRISE: HiSCR בשבוע 16: 42-46%
בסל הבריאות הישראלי - נכון ל-2026 עם הגבלות, כקו שני לאחר כישלון anti-TNF
Bimekizumab (Bimzelx) - Anti-IL-17A/F:
מחקרי BE HEARD: HiSCR בשבוע 16: 47-57%
מינון: 320mg q2w
טרם אושר ל-HS (נכון ל-2026), בתהליכי רישום
תוצאות מעודדות, במיוחד HiSCR75 ו-HiSCR90
ביולוגיים נוספים בפיתוח:
Spesolimab (anti-IL-36R)
Eltrekibart (anti-IL-1α)
JAK inhibitors (Upadacitinib - מחקרים מתקדמים)
#### שלב 4: טיפול כירורגי
אינדיקציות:
Hurley III
Sinus tracts כרוניים
כישלון/חוסר תגובה מספקת לטיפול תרופתי
שילוב עם טיפול ביולוגי (pre/post-operative)
שיטות כירורגיות:
1.Deroofing - פתיחת גג של sinus tracts, שיטה פשוטה
2.Wide local excision - כריתה רחבה עד פאשיה, הטיפול הדפיניטיבי
3.STEEP (Skin-Tissue-sparing Excision with Electrosurgical Peeling) - שימור רקמות
4.CO₂ laser excision/ablation - אלטרנטיבה יעילה ל-deroofing
5.Nd:YAG laser - להפחתת חזרות (hair removal + anti-inflammatory)
שיעורי חזרה לאחר כירורגיה:
Excision רחבה: 0-15% (הנמוכה ביותר)
Deroofing: 15-25%
I&D בלבד: 80-100% (לא מומלץ כטיפול דפיניטיבי)
סטטוס בסל הבריאות הישראלי
| תרופה | סטטוס בסל | תנאים |
|---|---|---|
| Adalimumab (Humira) | בסל עם הגבלות | Hurley II-III, כישלון אנטיביוטי |
| Secukinumab (Cosentyx) | בסל עם הגבלות | כישלון anti-TNF |
| Bimekizumab (Bimzelx) | לא בסל (2026) | - |
| Doxycycline | בסל ללא הגבלות | - |
| Clindamycin + Rifampicin | בסל ללא הגבלות | - |
💡 פנינות קליניות (Clinical Pearls)
✦עיכוב באבחנה הוא הבעיה הגדולה ביותר ב-HS - ממוצע 7-10 שנים! שאלו כל מטופל עם "אבצסים חוזרים" באזורי קפלים: "האם זה חוזר באותו מקום? כמה פעמים?" שתי תשובות חיוביות = חשבו HS.
✦HS היא לא בעיית היגיינה - חולים רבים מאמינים (ונאמר להם) שהם "לא מתרחצים מספיק." הסבירו שמדובר במחלה דלקתית אוטואימונית. זה מפחית אשמה ומשפר ציות.
✦הפסקת עישון היא ההתערבות היעילה ביותר - יותר מכל תרופה. הציעו ליווי אקטיבי להפסקה ותיעוד בתיק.
✦Adalimumab ל-HS ניתן שבועי, לא דו-שבועי - טעות שכיחה. המינון ב-HS שונה מפסוריאזיס ו-AD. ודאו שהמטופל מבין את פרוטוקול המינון.
✦Intralesional Triamcinolone הוא חבר הכי טוב שלכם - 3-5 mg/ml ישירות לנודול חריף מספק הקלה תוך 24-48 שעות. מטופלים מעריכים מאוד "טיפול מיידי בביקור."
✦שלבו כירורגיה עם ביולוגי - ביולוגי לבד לא ירפא sinus tracts כרוניים. כירורגיה + ביולוגי (לפני ואחרי) נותנים את התוצאות הטובות ביותר.
✦הערכת כאב ואיכות חיים - HS היא מהמחלות הכואבות ביותר בדרמטולוגיה. השתמשו ב-DLQI ו-NRS pain. ציונים גבוהים מצדיקים הסלמה טיפולית.
✦Zinc Gluconate 90mg/day - טיפול משלים עם עדויות מוגבלות אך בטוח, יכול לסייע במקרים קלים-בינוניים.
📖 מקורות נבחרים
- 1Sabat R et al. Hidradenitis Suppurativa. Nat Rev Dis Primers 2020;6(1):18.
- 2Kimball AB et al. Two Phase 3 Trials of Adalimumab for Hidradenitis Suppurativa. N Engl J Med 2016;375(5):422-434.
- 3Kimball AB et al. Secukinumab in moderate-to-severe hidradenitis suppurativa (SUNSHINE and SUNRISE). Lancet 2023;401(10378):747-761.
- 4Glatt S et al. Bimekizumab in moderate-to-severe hidradenitis suppurativa (BE HEARD I and II). Lancet 2024;403(10437):1541-1552.
- 5Zouboulis CC et al. European S1 guideline for the treatment of hidradenitis suppurativa/acne inversa. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015;29(4):619-644.
- 6Alikhan A et al. North American clinical management guidelines for hidradenitis suppurativa. J Am Acad Dermatol 2019;81(1):91-101.
- 7Ingram JR et al. Interventions for hidradenitis suppurativa: updated summary of an original Cochrane systematic review. JAMA Dermatol 2022;158(3):320-326.