גרנולומה אנולרה: סקירה קלינית

הקדמה

גרנולומה אנולרה (Granuloma Annulare - GA) היא דרמטוזה גרנולומטוטית שפירה וכרונית, המאופיינת בפפולות או פלאקים טבעתיים בצבע עור או אדמדם. המחלה שכיחה יחסית ומהווה עד 0.4% מהפניות לדרמטולוג. היא יכולה להופיע בכל גיל, עם שני שיאים: ילדות (5-15) ומבגרות מוקדמת (25-45). נשים נפגעות פי שניים מגברים.

מהלך המחלה בצורה המקומית הוא בדרך כלל self-limited, עם הפוגה ספונטנית ב-50% מהמקרים תוך שנתיים. הצורה הגנרליזדית כרונית יותר ועשויה להימשך שנים.

וריאנטים קליניים

גרנולומה אנולרה מקומית (Localized GA)

הצורה השכיחה ביותר (75% מהמקרים):

• פפולות קטנות (1-5 מ"מ) בצבע עור, אדמדם או סגלגל
• סידור טבעתי או קשתי אופייני
• מישוש מוצק, תת-אפידרמלי
• מרכז הטבעת שטוח או מעט שקוע
• ללא קשקשת (בניגוד לטינאה)
• מיקום מועדף: גב כפות הידיים, גב כפות הרגליים, אצבעות, מרפקים, קרסוליים
• לרוב א-סימפטומטי

גרנולומה אנולרה גנרליזדית (Generalized GA)

• 15% מהמקרים
• מוגדרת כ-10 נגעים או יותר, או מעורבות של 3 אזורים אנטומיים ומעלה
• פפולות ופלאקים מפוזרים, לא תמיד בתבנית טבעתית
• גזע וגפיים
• כרונית יותר, פחות נוטה להפוגה ספונטנית
• קשר חזק יותר למחלות סיסטמיות

גרנולומה אנולרה תת-עורית (Subcutaneous GA)

• שכיחה בעיקר בילדים (2-14 שנים)
• נודולות עמוקות, תת-עוריות, לא רגישות
• מיקום: שוקיים, ידיים, קרקפת, מצח
• אבחנה מבדלת חשובה מ-Rheumatoid nodules
• פרוגנוזה מצוינת

צורות נוספות

• Perforating GA - פפולות עם umbilication מרכזית, הפרשה של מוצין
• Patch GA - כתמים אדמדמים שטוחים, ללא מישוש מוצק, אבחנה מבדלת ממיקוזיס פונגואידס
• Linear/Photodistributed GA - באזורים חשופים לשמש

פתוגנזה

תגובה אימונית מתווכת תאי Th1

• דגרדציה של קולגן ומטריקס חוץ-תאי
• מקרופאגים מופעלים יוצרים גרנולומות palisading
• ציטוקינים: TNF-alpha, IFN-gamma, IL-2
• מטריקס מטלופרוטאינזות (MMPs) - פירוק קולגן
• שקיעת מוצין (glycosaminoglycans) באזור ה-necrobiosis

גורמים מעוררים אפשריים

• טראומה מקומית
• עקיצות חרקים
• אור שמש (UV)
• זיהומים ויראליים (HBV, HCV, HIV, EBV)
• תרופות (TNF inhibitors, checkpoint inhibitors)
• חיסונים (נדיר)

היסטופתולוגיה

שני דפוסים עיקריים:

Palisading (Necrobiotic) pattern

• מוקדי necrobiosis (דגנרציה של קולגן) מוקפים בהיסטיוציטים בסידור palisading
• שקיעת מוצין בין סיבי הקולגן המנוונים
• Alcian blue או colloidal iron חיובי למוצין

Interstitial (Incomplete) pattern

• היסטיוציטים פזורים בין סיבי קולגן בדרמיס
• ללא necrobiosis מוגדר
• מוצין בין-תאי
• קשה יותר לאבחנה - דורש מודעות של הפתולוג

מאפיינים נוספים

• היעדר vasculitis (בניגוד ל-necrobiosis lipoidica)
• Multinucleated giant cells
• תסנין לימפוציטרי פריווסקולרי

אבחנה מבדלת

אבחנות עיקריות לשלילה

• Tinea corporis - קשקשת פעילה בגבול, KOH חיובי
• Necrobiosis lipoidica - צהבהב, אטרופיה, טלנגיאקטזיות, שוקיים
• Sarcoidosis - פפולות ופלאקים, מעורבות סיסטמית
• Annular elastolytic giant cell granuloma - אזורים חשופים לשמש, אלסטופגוציטוזיס
• Mycosis fungoides - patches ופלאקים, ביופסיה עם אטיפיה לימפוציטרית
• Rheumatoid nodules - בצורה התת-עורית, RF חיובי

דרמוסקופיה

• כלי דם מסודרים בתבנית (comma vessels, dotted vessels)
• רקע אדמדם-כתמתם עם מבנים לבנבנים (קולגן/מוצין)
• היעדר קשקשת

קשר למחלות סיסטמיות

סוכרת (Diabetes Mellitus)

• הקשר שנוי במחלוקת בספרות
• מחקרים אחדים הראו שכיחות מוגברת של סוכרת בצורה הגנרליזדית
• המלצה: בדיקת גלוקוז ו-HbA1c בצורה הגנרליזדית ובמבוגרים

דיסליפידמיה

• מחקרים אחרונים הראו קשר לדיסליפידמיה ותסמונת מטבולית
• בעיקר בצורה הגנרליזדית

ממאירות

• קשר חלש לממאירות לימפופרוליפרטיבית
• בעיקר בצורה הגנרליזדית במבוגרים מבוגרים
• אין צורך בבירור ממאירות שגרתי

בירור מומלץ בצורה הגנרליזדית

• גלוקוז בצום, HbA1c
• פרופיל שומנים
• CBC, תפקודי כבד וכליות
• TSH
• סרולוגיה ל-HBV, HCV, HIV (במקרים נבחרים)

פרוגנוזה

• צורה מקומית: הפוגה ספונטנית ב-50% תוך שנתיים, 75% תוך 5 שנים
• צורה גנרליזדית: כרונית יותר, עשויה להימשך שנים
• שיעור הישנות: 40% בצורה המקומית
• ללא צלקת ברוב המקרים
• אין סיכון להתמרה ממארת