אריתמה נודוזום: סקירה קלינית

הקדמה

אריתמה נודוזום (Erythema Nodosum - EN) היא הצורה השכיחה ביותר של panniculitis (דלקת של השומן התת-עורי). היא מתבטאת בנודולות תת-עוריות רגישות, אדמדמות, בעיקר על המשטח ה-extensor של השוקיים. שכיחותה נאמדת ב-1-5 ל-100,000 בשנה, עם שיא בגילאי 20-40. נשים נפגעות פי 3-6 מגברים.

EN נחשבת לתגובת רגישות יתר (delayed-type hypersensitivity reaction) ולא למחלה עצמאית. היא מהווה ביטוי לתהליך בסיסי שיש לזהותו ולטפל בו. בכ-30-50% מהמקרים הגורם נותר לא מזוהה (אידיופתי).

אטיולוגיה

זיהומים (28-48% מהמקרים)

זיהום סטרפטוקוקלי:

• הגורם הזיהומי השכיח ביותר
• זיהום גרון (Streptococcal pharyngitis) - 2-3 שבועות לפני הפריחה
• Anti-streptolysin O (ASO) מוגבר
• שכיח במיוחד בילדים ובמבוגרים צעירים

זיהומים נוספים:

• שחפת (Tuberculosis) - גורם חשוב במדינות מתפתחות
• Yersinia enterocolitica - שלשולים לפני הפריחה
• Chlamydia, Mycoplasma
• Histoplasma, Coccidioides (אזורים אנדמיים)
• HBV, HCV, EBV, CMV
• COVID-19 - דיווחים אחרונים

מחלות דלקתיות (10-25%)

• Sarcoidosis - EN + Bilateral hilar lymphadenopathy = Lofgren Syndrome
• IBD - Crohn (שכיח יותר) ו-UC
• Behcet disease

תרופות (3-10%)

• גלולות למניעת הריון (OCP) - הגורם התרופתי השכיח ביותר
• Sulfonamides (TMP-SMX)
• Penicillins, Amoxicillin
• Retinoids (Isotretinoin)
• Checkpoint inhibitors

הריון (2-5%)

• בעיקר בטרימסטר הראשון
• נוטה להישנות בהריונות חוזרים

ממאירות (נדיר)

• לימפומה (Hodgkin ו-Non-Hodgkin)
• לוקמיה
• גידולים סולידיים (נדיר)

אידיופתי (30-50%)

• לאחר בירור מקיף ללא גורם מזוהה

ביטויים קליניים

ביטויי עור

• נודולות תת-עוריות רגישות למגע, אדמדמות
• גודל: 1-5 ס"מ בקוטר
• גבולות לא חדים (הנודולות מרגישות טוב יותר ממה שנראות)
• מיקום: שוקיים anterior (pretibial) - ב-95% מהמקרים
• דו-צדדי לרוב, אך לא תמיד סימטרי
• מיקומים נוספים: ירכיים, אמות, זרועות (פחות שכיח)
• אינן מתכייבות (בניגוד ל-EN אינדוראטום/Bazin)
• מהלך אופייני: אדום → סגלגל → צהבהב-ירקרק (contusiform - מזכיר חבורה בריפוי)
• משך נגע בודד: 2-6 שבועות

פרודרום ותסמינים סיסטמיים

• חום קל עד בינוני (37.5-39)
• עייפות, חולשה
• ארתרלגיה (בעיקר קרסוליים וברכיים) - ב-50% מהמקרים
• כאב גרון (בזיהום סטרפטוקוקלי)
• שלשולים (ב-Yersinia, IBD)
• שיעול (ב-Mycoplasma, Sarcoidosis)

היסטופתולוגיה

Septal Panniculitis without Vasculitis

• דלקת ב-septa (מחיצות) של השומן התת-עורי
• Miescher radial granulomas - אשכולות של היסטיוציטים מסודרים סביב חריץ מרכזי (סימן היסטופתולוגי אופייני)
• חדירת נויטרופילים ולימפוציטים ב-septa
• היעדר vasculitis
• היעדר נמק של אדיפוציטים (lobular sparing)
• בשלבים מאוחרים: פיברוזיס ספטלי, granulomas

החשיבות של ביופסיה עמוקה

• ביופסיית punch עמיקה (6 מ"מ לפחות) או incisional biopsy
• חייבת לכלול שומן תת-עורי
• Shave biopsy אינה מספיקה לאבחנת panniculitis

אבחנה מבדלת

Panniculitis אחרות

• Erythema induratum (Bazin) - נודולות בשוקיים posterior, מתכייבות, lobular panniculitis, קשר לשחפת
• Pancreatic panniculitis - נמק שומני, ליפאז מוגבר
• Alpha-1 antitrypsin deficiency panniculitis - נודולות מתכייבות, רמת A1AT נמוכה
• Lupus panniculitis - נודולות עמוקות, אטרופיה, קשר ל-SLE
• Subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma - נודולות כרוניות, cytophagocytosis

מצבים אחרים

• Cellulitis/Erysipelas
• Superficial thrombophlebitis
• Polyarteritis nodosa (PAN) עורית
• Insect bites
• Contusion (חבורות)

בירור מומלץ

בירור בסיסי לכל חולה EN

• CBC, CRP, ESR (מוגברים)
• ASO titer ותרבית גרון (שלילת Strep)
• צילום חזה (שלילת סרקואידוזיס, שחפת, לימפומה)
• PPD / QuantiFERON (שלילת שחפת)
• תפקודי כבד

בירור מורחב לפי חשד קליני

• Anti-Yersinia antibodies / צואה לתרבית (אם שלשולים)
• HBV, HCV, HIV serology
• ACE level, Calcium (סרקואידוזיס)
• ANA (SLE)
• הריון (beta-hCG)
• סקירת תרופות (OCP, antibiotics)

אינדיקציות לביופסיה

• מהלך חריג (ממושך מעל 6 שבועות, כיבור)
• חשד למצב אחר
• חוסר תגובה לטיפול
• נגעים במיקום לא אופייני

מצבים מיוחדים

Lofgren Syndrome

• EN + Bilateral hilar lymphadenopathy + חום + ארתריטיס
• ביטוי חריף של סרקואידוזיס
• פרוגנוזה מצוינת - הפוגה ספונטנית ב-90% תוך שנתיים
• טיפול: NSAIDs בלבד ברוב המקרים

EN בהריון

• הימנעות מ-NSAIDs (במיוחד בטרימסטר 3)
• מנוחה, הרמת רגליים, גרביים אלסטיות
• Acetaminophen לשיכוך כאב

פרוגנוזה

• רוב המקרים נרפאים ספונטנית תוך 3-6 שבועות
• ללא צלקות או אטרופיה
• הישנות ב-15-30% (בעיקר ב-EN אידיופתי)
• EN כרוני: נגעים חוזרים מעל 6 שבועות - מחייב בירור מעמיק
• פרוגנוזה כוללת תלויה בגורם הבסיסי