ניתוח Mohs 2025: מתי, איך, ומה אחר כך - מדריך מלא
מדריך מקיף לניתוח Mohs micrographic surgery: אינדיקציות, טכניקה, ניהול שוליים, שחזור לפי אזור, נתוני benchmark לאומיים, סיבוכים, ושילוב עם אימונותרפיה

BCC מהווה כ-70% ממקרי ניתוח Mohs. התבניות האגרסיביות כוללות: morpheaform (סקלרוזינג) שמתפשט באצבעות דקות ברקמה ויכול להשתרע סנטימטרים מעבר לגבול הקליני הנראה. infiltrative שחודר לעומק ללא גבולות ברורים. micronodular שמורכב מאיים קטנים של תאי גידול שקל לפספס בביופסיה. basosquamous שמשלב מאפיינים של BCC ו-SCC ונוטה לגרורות. בכל התבניות האלה, כריתה רגילה עם שוליים קבועים מפספסת שוליים נגועים ב-5-15% מהמקרים. באזור H של הפנים (סביב אף, עיניים, אוזניים, שפתיים) גם BCC נודולרי מהווה אינדיקציה ל-Mohs כדי לשמר רקמה.

SCC בסיכון גבוה כולל: חדירה סביב-עצבית (perineural invasion) של עצבים בקוטר 0.1 מילימטר ומעלה, דיפרנציאציה ירודה או לא-מובחנת, קוטר מעל 2 סנטימטר, עומק חדירה מעל 6 מילימטר, גידול חוזר אחרי טיפול קודם, גידול על רקע צלקת כוויה או הקרנה, וחולים מדוכאי חיסון (מושתלי איברים, טיפול אימונוסופרסיבי כרוני). ב-SCC באזור השפתיים, ניתוח Mohs מראה שיעור הישנות של 3-5% בלבד לעומת 10-15% בכריתה רגילה. החלטה על Mohs לעומת כריתה רגילה צריכה לשקול גם את המיקום האנטומי ואת חשיבות שימור הרקמה.

dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP) הוא סרקומה של רקמה רכה שמתפשטת באצבעות ארוכות ודקות דרך הדרמיס והשומן התת-עורי. ללא Mohs, נדרשים שוליים של 3-5 סנטימטר, מה שיוצר פגמים עצומים. עם Mohs, שיעור הריפוי מגיע ל-98-100% עם שוליים צרים בהרבה. lentigo maligna (מלנומה in situ מסוג lentigo maligna) מציב אתגר ייחודי: המלנוציטים האטיפיים מתפשטים לאורך יחידות פילו-סבאציות ויכולים להשתרע הרחק מעבר לגבול הקליני. ניתוח Mohs עם צביעות אימונוהיסטוכימיות (MART-1 או SOX10) מאפשר זיהוי מדויק של שוליים נגועים. האינדיקציה חזקה במיוחד בפנים, שם שימור רקמה קריטי.

לא כל גידול עור מצדיק Mohs. BCC שטחי (superficial) בגו או בגפיים ניתן לטיפול יעיל בכריתה רגילה, curettage and electrodesiccation, קרם imiquimod, או טיפול פוטודינמי (photodynamic therapy). SCC in situ (מחלת Bowen) בסיכון נמוך באזורים שאינם רגישים אנטומית ניתן לכריתה רגילה עם שוליים של 4-6 מילימטר. כשהגידול נמצא באזור שאין בו מגבלה על כמות הרקמה שאפשר להסיר (למשל גב, בטן), כריתה רגילה עם שוליים רחבים נותנת תוצאות דומות ל-Mohs בעלות ובזמן נמוכים יותר. ההחלטה צריכה להתבסס על קריטריוני AUC ולא על העדפה אישית בלבד.

השלב הראשון כולל בדיקה קלינית ודרמוסקופית לסימון גבולות הגידול. מתן הרדמה מקומית (לרוב lidocaine 1% עם epinephrine 1:100,000) עם המתנה של 7-10 דקות להשפעה המוסטטית מלאה של האפינפרין. ביצוע debulk עם curette מספק שני יתרונות: הסרת מסת הגידול העיקרית, והערכה של גבולות הגידול מפני שרקמת BCC רכה יותר מרקמה בריאה ונכרתת בקלות עם הcurette. ה-debulk גם מאפשר הערכה של עומק החדירה ומכוון את עובי השכבה הראשונה. לאחר ה-debulk, מסמנים חריצי אוריינטציה (notches) בעור שמקיף את הפגם כדי לאפשר מיפוי מדויק.

שכבת Mohs נכרתת בזווית של 45 מעלות כלפי פנים, מה שמאפשר לראות גם את השוליים הצדדיים (peripheral margins) וגם את השוליים העמוקים (deep margin) באותו חתך. השכבה מחולקת לקטעים (בדרך כלל 2-4), וכל קטע נצבע בצבע שונה (כחול, אדום, ירוק, שחור) בשולייו. הטכנאי מניח כל קטע שטוח על גבי שקופית (flattening) כדי שכל השוליים יהיו באותו מישור. ההקפאה מתבצעת ב-cryostat בטמפרטורה של מינוס 20 עד מינוס 30 מעלות. נחתכות פרוסות בעובי 4-8 מיקרומטר ונצבעות (בדרך כלל H&E או toluidine blue).

מנתח Mohs בודק את השקופיות תחת מיקרוסקופ ומחפש שארית גידול בשוליים. היתרון המרכזי של הטכניקה: 100% משטח השוליים נבדק, בניגוד לפתולוגיה קונבנציונלית (bread-loafing) שבודקת פחות מ-1%. אם נמצא גידול שיורי, המנתח מסמן על המפה את המיקום המדויק, ורק מאזור זה מוסרת שכבה נוספת. בממוצע נדרשות 1.5-2 שכבות להשגת שוליים נקיים ב-BCC, ו-2-3 שכבות ב-SCC. כל שכבה נוספת אורכת 30-45 דקות. כשכל השוליים נקיים, הפגם הניתוחי מוערך ומתוכנן השחזור. העובדה שרק רקמה נגועה מוסרת מבטיחה שימור מרבי של רקמה בריאה.

טכניקת ההקפאה מהירה: הרקמה מוקפאת ב-cryostat, נחתכת לפרוסות של 4-8 מיקרומטר, ונצבעת. זמן עיבוד: 15-20 דקות לכל שכבה. עבור BCC, הדיוק של frozen sections מצוין: מאפייני הגידול (גושי תאים בזלואידים עם palisading פריפרי, פיצול מהסטרומה) ברורים גם בחתכים קפואים. עבור SCC, ההערכה קצת יותר מאתגרת אבל עדיין מדויקת בידיים מנוסות. המגבלה העיקרית: artifact של הקפאה (ice crystal artifact) יכול להקשות על פרשנות, במיוחד ברקמת שומן שמקפיאה בצורה לא אחידה. צביעת toluidine blue משמשת לעתים כחלופה ל-H&E כי היא מדגישה טוב יותר מוצינים ותאים בזלואידים.

MART-1 (Melan-A) צובע ציטופלזמה של מלנוציטים ומאפשר ספירה מדויקת של צפיפות מלנוציטים בשוליים. SOX10 צובע גרעינים ונחשב ספציפי יותר כי הוא לא צובע קרטינוציטים פיגמנטריים. שתי הצביעות זמינות כיום ב-frozen sections מהירים (תוך 20-30 דקות נוספות). הקריטריון לשוליים נגועים: צפיפות מלנוציטים מעל סף מוגדר (בדרך כלל מעל 15-25 מלנוציטים ל-1 מילימטר של junction epidermis-dermis) או נוכחות מלנוציטים אטיפיים בקבוצות. השימוש בצביעות אלה שיפר את שיעור ההצלחה ב-lentigo maligna מ-85-90% (עם H&E בלבד) ל-97-99%. האתגר: עלות נוספת וזמן עיבוד ארוך יותר.

ב-slow Mohs (נקרא גם staged excision with rush permanent sections), השכבות נכרתות ומופתות בדיוק כמו ב-Mohs רגיל, אבל נשלחות לעיבוד פרפין מלא במקום frozen sections. היתרון: איכות היסטולוגית מעולה, אפשרות לצביעות אימונוהיסטוכימיות מלאות, ופרשנות קלה יותר. החיסרון: החולה צריך לחזור בעוד 1-3 ימים לכל שכבה, מה שמאריך את התהליך הכולל. האינדיקציות העיקריות: lentigo maligna בפנים (במיוחד כשיש solar damage נרחב שמקשה על הבחנה מרקע), מלנומה in situ, ומקרים שבהם frozen sections לא מספיק אמינים. חלק מהמנתחים משלבים גישה היברידית: frozen sections לשוליים הצדדיים ועיבוד פרפין לשוליים העמוקים.

במקרים שבהם frozen sections קשים לפרשנות, צביעות אימונוהיסטוכימיות יכולות לעזור. BerEP4 הוא הסמן הכי שימושי ל-BCC: הוא צובע את תאי הגידול אבל לא צובע SCC או רקמה תקינה. שימושי במיוחד ב-BCC מסוג morpheaform שבו אצבעות דקות של גידול עלולות להתערבב עם רקמה פיברוטית. Cytokeratin AE1/AE3 שימושי כסמן כללי שמדגיש אפיתל, ועוזר לזהות גידול בתוך רקמת צלקת (scar tissue) שבה הארכיטקטורה מעוותת. צביעות אלה מוסיפות 20-30 דקות לזמן העיבוד, ולכן משתמשים בהן באופן סלקטיבי ולא שגרתי. ההחלטה מתי להשתמש בצביעות עזר מבוססת על הניסיון של המנתח וקושי הפרשנות.

שחזור האף מהווה את האתגר השכיח ביותר אחרי Mohs. פגמים קטנים (עד 1.5 סנטימטר): bilobed flap לחלק התחתון של האף, nasalis rotation flap לצד, או banner flap. פגמים בינוניים (1.5-2.5 סנטימטר): nasolabial interpolation flap (melolabial flap) שמנצל רקמה מקפל הנזולביאלי. פגמים גדולים (מעל 2.5 סנטימטר) או פגמים שכוללים חוסר בשכבות (lining, framework, cover): paramedian forehead flap הוא שיטת הבחירה. זהו פלאפ דו-שלבי (מנותק אחרי 3 שבועות) שמבוסס על העורק supratrochlear ומספק רקמה בעובי ובצבע מצוינים. בפגמים שכוללים אלר (alar rim), חשוב לשחזר את התמיכה הסחוסית עם שתל סחוס מהאוזן כדי למנוע קריסה.

האוזן מציבה אתגר ייחודי: מבנה תלת-ממדי מורכב עם סחוס דק ועור צמוד. helix: פגמים קטנים (עד 1.5 סנטימטר) ניתנים ל-wedge resection (כריתה טריזית) עם סגירה ישירה, כי האוזן יכולה לספוג הקטנה של עד 25% מההיקף. helical advancement flap (Antia-Buch) מתאים לפגמים בינוניים ב-helix. antihelix ו-concha: ריפוי משני (second intention) נותן תוצאות מצוינות ב-conchal bowl בגלל הצורה הקעורה. שתל עור בעובי מלא (full-thickness skin graft) מאזור retroauricular מספק התאמה מצוינת בצבע ובמרקם. פגמים גדולים שכוללים חוסר סחוסי דורשים שחזור עם שתל סחוס ופלאפים מקומיים או אזוריים.

שחזור פריאורביטלי חייב לשמור על תפקוד: סגירה מלאה של העין, ניקוז דמעות, והגנה על הקרנית. עפעף תחתון: Tenzel semicircular rotation flap הוא שיטת הבחירה לפגמים שמערבים עד 50% מרוחב העפעף. הפלאפ מסתובב מהזווית הלטרלית ומנצל רקמה עם אלסטיות טובה. חשוב לשלב canthotomy ו-cantholysis כדי לאפשר מובילות. פגמים שמערבים מעל 50% מהעפעף: Hughes tarsoconjunctival flap (עפעף תחתון) או Cutler-Beard flap (עפעף עליון) הם פלאפים דו-שלביים שמשחזרים את כל שכבות העפעף. canthal region: פלאפ Glabellar או Rieger dorsal nasal flap לקנתוס המדיאלי. חשוב להימנע מפלאפים שמושכים את העפעף כלפי מטה ויוצרים אקטרופיון (ectropion).

השפה דורשת שחזור של שלוש שכבות: עור, שריר orbicularis oris, ורירית. פגמים קטנים (עד שליש מרוחב השפה): סגירה ישירה עם חיבור שכבתי מדויק. שמירה על vermilion border (הגבול בין עור לשפה האדומה) היא קריטית. פגמים של שליש עד חצי: Abbe flap (cross-lip flap) מהשפה הנגדית הוא שיטת הבחירה. זהו פלאפ דו-שלבי שמבוסס על ה-labial artery ומספק רקמה זהה בכל השכבות. ניתוק אחרי 2-3 שבועות. Estlander flap הוא וריאנט שמתאים לפגמים שמערבים את הקומיסורה (commissure). פגמים גדולים (מעל חצי מרוחב השפה): Karapandzic flap שמסובב רקמה מסביב תוך שימור העצבים והעורקים, מה ששומר על תחושה ותנועה. החיסרון: microstomia (הקטנת פתח הפה).

המחקר של Dowdle ואחרים (Dermatologic Surgery, 2025) ניתח מאגר נתונים לאומי של 607,000 מקרי Mohs. התפלגות השחזור: intermediate repair (סגירה ישירה עם undermining) 34%, complex repair (כולל advancement flaps פשוטים) 34%, local flaps (rotation, transposition) 19%, skin grafts (full-thickness ו-split-thickness) 8%, ריפוי משני (second intention) 5%. הנתונים מצביעים על מגמה עולה בשימוש בפלאפים ושתלים לאורך השנים, שעשויה לשקף מורכבות גוברת של המקרים או שינוי בדפוסי הפרקטיקה. חשוב להשתמש בנתונים אלה כ-benchmark ולא כמטרה: שיעור פלאפים גבוה מהממוצע לא בהכרח מעיד על ניתוח יתר.

הנתונים מגלים שונות משמעותית לפי אזור אנטומי. אף: שיעור הפלאפים הגבוה ביותר (כ-35%) בגלל הצורך בהתאמה של צבע, מרקם, ועובי רקמה. nasolabial interpolation flap ו-bilobed flap הם השכיחים. קרקפת: שיעור שתלי עור הגבוה ביותר (כ-20%) בגלל מוגבלות הרקמה המקומית. split-thickness skin grafts נפוצים כאן. אוזן: שיעור ריפוי משני הגבוה ביותר (כ-15%), במיוחד ב-conchal bowl. עפעפיים: שיעור גבוה של complex repairs עם תשומת לב מיוחדת לתפקוד. גוף וגפיים: הרוב הגדול הם intermediate ו-complex repairs. הבנת ההתפלגות הזו עוזרת למנתחים להעריך אם הפרקטיקה שלהם תואמת את הממוצע הלאומי.

הנתונים הלאומיים מאפשרים benchmarking: כל מנתח Mohs יכול להשוות את שיעור הפלאפים, השתלים, וסוגי השחזור שלו לממוצע הלאומי. סטייה משמעותית מהממוצע צריכה להוביל לבחינה עצמית: שיעור פלאפים נמוך משמעותית עשוי להצביע על הזדמנויות לשפר תוצאות אסתטיות. שיעור פלאפים גבוה משמעותית עשוי להצביע על צורך לשקול שיטות שחזור פשוטות יותר. חשוב לזכור: case mix שונה (אחוז גידולים גדולים, מיקומים אנטומיים, אוכלוסיית חולים) משפיע על ההתפלגות. לכן ההשוואה צריכה להיות מותאמת לסוג הפרקטיקה. הנתונים גם שימושיים לתכנון הכשרה: מתמחים צריכים לדעת אילו טכניקות שחזור הם הכי סביר להיתקל בהן.

ההנחיות העדכניות ברורות: warfarin, DOACs (apixaban, rivarexaban, dabigatran), aspirin, ו-clopidogrel לא מופסקים לפני ניתוח Mohs. הסיבה: הסיכון לאירוע טרומבואמבולי (שבץ, תסחיף ריאתי) בהפסקת הטיפול גדול משמעותית מהסיכון לדימום ניתוחי. בפועל, מנתחי Mohs מדווחים על דימום מוגבר בכ-10-15% מהחולים תחת anticoagulation, אבל רוב המקרים נשלטים באמצעים מקומיים. אמצעים מעשיים: שימוש נדיב ב-electrocautery, תפרי mattress שנותנים לחץ, חבישת לחץ למשך 24-48 שעות, ומעקב טלפוני ביום שאחרי הניתוח. בחולים עם INR מעל 3.5 או שילוב של anticoagulant ו-antiplatelet, לשקול ניתוח בסביבה שמאפשרת ניטור הדוק יותר.

שיעור זיהום לאחר Mohs נמוך: 0.5-2% בממוצע. גורמי סיכון מוכרים: גפיים תחתונות (שיעור זיהום 3-5%), אזור inguinal ופריאנלי, שתלי עור (במיוחד split-thickness), פגמים גדולים שנשארים לריפוי משני, סוכרת לא מאוזנת, ואימונוסופרסיה. אנטיביוטיקה מניעתית לא ניתנת באופן שגרתי כי היא לא הוכחה כמפחיתה זיהומים ב-Mohs. יוצאים מן הכלל: חולים עם מסתם לב מלאכותי או פרותזה מפרקית (לפי הנחיות AHA ו-AAOS). סימני זיהום: אודם מתפשט, חום מקומי, הפרשה מוגלתית, כאב גובר אחרי 48 שעות. טיפול: cephalexin 500 מיליגרם 4 פעמים ביום, או clindamycin באלרגיה לפניצילין. בזיהום עמוק או ב-flap נגוע, לשקול פתיחה וניקוז.

נמק של פלאפ (partial או full-thickness) מתרחש ב-1-3% מהפלאפים. גורמי סיכון: עישון (הסיכון פי 3-5), סוכרת לא מאוזנת, יחס אורך-רוחב לא מתאים (מעל 3:1 באזורי הפנים), מתח יתר על התפרים, הפרעה לאספקת דם (pedicle) בפלאפים מסובבים, והמטומה תחת הפלאפ. זיהוי מוקדם: ציאנוזה של קצה הפלאפ ב-24-48 השעות הראשונות. טיפול: הסרת תפרים מקצה הפלאפ להפחתת מתח, פתיחה וניקוז של המטומה אם קיימת, ומעקב צמוד. מניעה: תכנון פלאפ עם pedicle רחב, undermining מספק, הימנעות ממתח יתר, ייעוץ לחולים להפסיק עישון לפחות שבועיים לפני ואחרי הניתוח (ויפה שעה אחת קודם), והימנעות מחבישת לחץ על הפלאפ.

ניתוח Mohs ארוך עלול לדרוש כמויות גדולות של הרדמה מקומית. מינון מקסימלי של lidocaine עם epinephrine: 7 מיליגרם לקילוגרם, כלומר בחולה של 70 קילוגרם כ-49 מיליליטר של lidocaine 1%. סימני רעילות: תחושת טעם מתכתי, צלצול באוזניים, חוסר שקט, רעד שפתיים, ובמינון גבוה יותר פרכוסים והפרעות קצב. bupivacaine (מרקאין) מספק הרדמה ארוכת טווח (4-8 שעות) ושימושי בניתוחים ארוכים, אבל הסף הרעיל שלו נמוך יותר (2 מיליגרם לקילוגרם). במקרה של חרדה, ניתן לתת anxiolytics קלים (lorazepam 0.5-1 מיליגרם פומי). חשוב: אפינפרין מותר לשימוש גם בקצות אצבעות, אף, ואוזניים. המיתוס על איסור שימוש באזורים אלה הופרך במחקרים רבים.

הרציונל: ב-SCC גדולים או באזורים מורכבים אנטומית, גידול של 3-4 סנטימטר עלול לדרוש שחזור מורכב עם פלאפ רב-שלבי. מתן cemiplimab (350 מיליגרם כל 3 שבועות, 2-4 מנות) לפני הניתוח יכול לכווץ את הגידול ב-50-80%, מה שמאפשר ניתוח Mohs עם פגם קטן יותר ושחזור פשוט יותר. הנתונים הקיימים מראים שיעור תגובה פתולוגית מלאה של 51%. בפרקטיקה, הגישה הזו רלוונטית במיוחד לגידולי אף גדולים שבהם ההבדל בין paramedian forehead flap לסגירה ישירה הוא עצום מבחינת התחלואה והתוצאה. חשוב: גם אחרי תגובה קלינית מלאה, הניתוח עדיין נדרש כי אי אפשר לסמוך על הערכה קלינית בלבד.

מחקר C-POST (Phase 3, 412 חולים) הראה שcemiplimab אדג'ובנט אחרי ניתוח והקרנות מפחית את הסיכון להישנות ב-68% (hazard ratio 0.32). ההשלכה על Mohs: חולים שעוברים Mohs בגלל SCC בסיכון גבוה (חדירה סביב-עצבית, דיפרנציאציה ירודה, גידול חוזר) צריכים להיות מופנים להערכה לטיפול אדג'ובנט. הקריטריונים: SCC שלב 3 ומעלה, שוליים נגועים או קרובים (גם אחרי Mohs, במיוחד ב-perineural invasion), מעורבות בלוטות לימפה. משך הטיפול: עד 54 שבועות (כשנה). חשוב להתחיל תוך 12 שבועות מהניתוח. אישור FDA ניתן בספטמבר 2024, כך שזה כבר standard of care ולא ניסויי.

אלגוריתם מוצע לשילוב Mohs ואימונותרפיה: (1) SCC קטן בסיכון נמוך: Mohs בלבד, ללא צורך באימונותרפיה. (2) SCC בינוני-גדול בסיכון גבוה שהניתוח הצפוי סביר: Mohs ואז הערכה לadjuvant cemiplimab. (3) SCC גדול שהניתוח הצפוי נרחב ומורכב (למשל אף שלם, אוזן שלמה): neoadjuvant cemiplimab (2-4 מנות), אז Mohs, ואז הערכה מחדש. (4) SCC עם חדירה סביב-עצבית מקרוסקופית (clinical PNI): neoadjuvant, ניתוח, הקרנות, ואז adjuvant. ההחלטות צריכות להתקבל בדיון רב-תחומי שכולל מנתח Mohs, אונקולוג, מנתח פלסטי (אם צריך), ורדיותרפיסט.