HS 2025: מהאבחנה שמאחרת לביולוגי שמשנה חיים
Hidradenitis Suppurativa - אבחנה, פתוגנזה, adalimumab, secukinumab, bimekizumab, ניהול כירורגי ואסטרטגיות שילוב

האבחנה של HS היא קלינית ומבוססת על שלושה קריטריונים: (1) נגעים אופייניים - נודולים עמוקים, abscesses, sinus tracts, צלקות. (2) מיקום אופייני - בתי שחי (axillae), מפשעות (inguinal), פרי-אנלי (perianal), תת-שדיים (submammary), עכוז (gluteal). (3) אופי כרוני-חוזר - לפחות 2 התקפים ב-6 חודשים. אין צורך בביופסיה לאבחנה, אלא אם יש חשד לאבחנה מבדלת אחרת.

סיווג Hurley הוא מערכת סטטית: Stage I - abscesses בודדים ללא sinus tracts וללא cicatrization; Stage II - abscesses חוזרים עם sinus tracts ו-cicatrization, יכול להיות באזור אחד או יותר; Stage III - diffuse involvement עם sinus tracts מחוברים על פני שטח נרחב. חשוב: Hurley הוא סטטי ולא משתנה עם טיפול (scarring לא נעלם). לכן משתמשים ב-IHS4 למעקב תגובה.

IHS4 (International Hidradenitis Suppurativa Severity Score System) מספק ציון מספרי דינמי: (נודולים כפול 1) + (abscesses כפול 2) + (draining fistulae כפול 4). IHS4 עד 3 = mild, 4-10 = moderate, 11 ומעלה = severe. הציון מאפשר מעקב אובייקטיבי ומדידת תגובה לטיפול. ירידה של 50% ומעלה ב-IHS4 נחשבת תגובה משמעותית. חשוב: אל תחכו ל-Hurley III כדי להפנות לביולוגי - התערבות מוקדמת ב-Hurley II מונעת scarring בלתי הפיך.

המנגנון מתחיל ב-follicular occlusion: hyperkeratosis של infundibulum הזקיק מובילה לחסימה, rupture של דופן הזקיק, ושחרור קרטין לדרמיס שמפעיל תגובה חיסונית עזה. ציר IL-17/TNF-alpha הוא המנגנון הדלקתי המרכזי: TNF-alpha מגייס נויטרופילים ומאקרופאגים, ו-IL-17 (מתאי Th17 ו-gamma-delta T cells) מפעיל קרטינוציטים לייצר כימוקינים ו-AMPs (antimicrobial peptides). IL-1beta ו-inflammasome activation תורמים ליצירת abscesses חדשים.

המיקרוביום העורי משתנה ב-HS: עלייה ב-anaerobes כמו Porphyromonas ו-Prevotella, וירידה ב-commensals כמו Cutibacterium. אבל המיקרוביום הוא secondary ולא causative - הוא תוצאה של הדלקת ולא הגורם לה. לכן אנטיביוטיקה מפחיתה דלקת אך אינה מרפאה את המחלה. זה הסבר חשוב למטופלים שמקבלים אנטיביוטיקה חוזרת ללא שיפור ארוך טווח.

גורמי סיכון: השמנה (BMI מעל 30 מכפיל סיכון ל-HS ומחמיר מחלה קיימת), עישון (מפעיל nicotinic acetylcholine receptors בזקיקים ומחמיר דלקת), וגנטיקה (gamma-secretase mutations ב-NCSTN, PSEN1, PSENEN ב-familial HS). השמנה ועישון הם modifiable risk factors. GLP-1 agonists (כגון semaglutide) מראים תוצאות מבטיחות ב-case series של HS עם השמנה - ייתכן שירידה במשקל היא חלק מהמנגנון, אך יש גם אפקט אנטי-דלקתי ישיר.

המינון ב-HS שונה מפסוריאזיס: loading dose של 160 מיליגרם ביום 0, 80 מיליגרם ביום 15, ואז 40 מיליגרם שבועי (ולא כל שבועיים כמו בפסוריאזיס). זו טעות נפוצה ברישום. מינון subtherapeutic מוביל לכשלון טיפולי שנראה כמו failure של התרופה, אבל בעצם הוא failure של המינון.

ב-PIONEER I ו-II, 41-59% מהחולים הגיעו ל-HiSCR (Hidradenitis Suppurativa Clinical Response) בשבוע 12, מול 26-28% בפלצבו. אחוזי התגובה צנועים יחסית, ופחות ממחצית המטופלים מגיעים לתגובה משמעותית. תגובה לרוב מתחילה רק אחרי 12-16 שבועות, ולכן חשוב לקבוע ציפיות ריאליסטיות. Loss of response שכיח - כ-30% מהמגיבים מאבדים תגובה תוך שנה.

Adalimumab נשאר first-line biologic ל-HS moderate-severe בהנחיות AAD (American Academy of Dermatology), EDF (European Dermatology Forum), ו-BAD (British Association of Dermatologists). Biosimilars כגון Yuflyma (Celltrion) זמינים כעת ומפחיתים עלות ב-40-80% מהמחיר המקורי. Yuflyma אושר גם ל-HS כולל מתבגרים מגיל 12. כשמטופל לא מגיב ל-adalimumab, שקלו switch ל-secukinumab או bimekizumab.

שני מחקרי Phase 3 השוו secukinumab 300 מיליגרם כל שבועיים (Q2W) מול כל 4 שבועות (Q4W) מול פלצבו. מינון Q2W הראה עדיפות: HiSCR בשבוע 16 הושג ב-42-45% (Q2W) מול 33-38% (Q4W) מול 29-34% פלצבו. ההבדל מפלצבו צנוע יותר מ-adalimumab, אך התגובה ממשיכה להשתפר עד שבוע 52 - ב-SUNRISE, 56% מהמטופלים ב-Q2W הגיעו ל-HiSCR בשנה.

יתרון מרכזי של secukinumab על adalimumab: ירידה משמעותית יותר ב-draining fistulae count. חולים עם fistulae רבים עשויים להרוויח יותר מ-secukinumab. חשוב: מינון HS הוא 300 מיליגרם Q2W, ולא Q4W כמו בפסוריאזיס. Secukinumab ממוקם כ-second-line biologic לאחר כשלון adalimumab, או כ-first-line במטופלים עם fistulae דומיננטיות או עם פסוריאזיס נלווה.

הפרופיל הבטיחותי טוב: שיעור זיהומים דומה לפלצבו, ללא אירועי IBD משמעותיים (חשש תיאורטי מחסימת IL-17 שלא התממש). Anti-IL-17A בטוח בפרקטיקה. מיקום טיפולי: second-line אחרי adalimumab failure, או first-line ב-fistulae-dominant HS ובמטופלים עם פסוריאזיס נלווה (one drug fits both).

ב-BE HEARD I (Phase 3), bimekizumab 320 מיליגרם Q2W הראה HiSCR בשבוע 16 ב-47.6% מהמטופלים מול 28.7% פלצבו. תוצאות דומות או מעט טובות מ-secukinumab. יתרון בולט: תגובה מהירה - שיפור ב-pain NRS (Numerical Rating Scale) כבר בשבוע 2-4. מהירות התגובה חשובה מאוד למטופלי HS שסובלים מכאב משמעותי.

Oral candidiasis נפוצה יותר עם bimekizumab (כ-6-8%) בגלל חסימת IL-17F שחשובה להגנה ממוקוזלית נגד Candida. חשוב ליידע מטופלים מראש ולטפל באגרסיביות עם nystatin suspension אם מופיעה. זו תופעת לוואי ייחודית לחסימת dual IL-17 שלא קיימת עם adalimumab או secukinumab.

Bimekizumab טרם אושר ל-HS נכון למרץ 2026, אך צפוי לקבל אישור. הוא כבר מאושר לפסוריאזיס, כך שלמטופלים עם HS + psoriasis הוא עשוי להוות one-drug-fits-both solution. ההמלצה הנוכחית: שקלו bimekizumab ב-HS שלא הגיב ל-adalimumab ו-secukinumab, או במטופלים עם comorbidity פסוריאטית.

Deroofing היא הטכניקה העדיפה ל-sinus tracts בודדים: הסרת הגג של ה-sinus tract עם מספריים או electrosurgery, חשיפת הרצפה, והשארת הפצע לריפוי secondary intention (ריפוי פצע פתוח ללא תפרים). יתרונות: מהיר, נעשה בהרדמה מקומית, שיעור הישנות נמוך באותו אתר (15% תוך 5 שנים).

Wide excision נשמרת ל-Hurley III עם scarring נרחב ו-sinus tracts מחוברים - כריתה עד לרקמה בריאה עם ריפוי secondary intention או grafting. שיעור הישנות: 13-27%. Nd:YAG laser (1064 ננומטר) הראה יעילות ב-RCTs (randomized controlled trials): הפחתת נגעים ב-65% אחרי 4 טיפולים חודשיים. מנגנון: הרס follicular units ו-sinus tracts. CO2 laser excision משמשת כ-alternative ל-cold steel deroofing.

הגישה האופטימלית היום: שילוב biologic (לשליטה על דלקת סיסטמית) + surgery (להסרת נזק בלתי הפיך). שילוב adalimumab עם deroofing הוכח כיעיל יותר מכל אחד לבד. תזמון: surgery עדיף 3-6 חודשים אחרי התחלת biologic, כשהמחלה יציבה ואין flares אקטיביים. Wound care אחרי ניתוח: silver-containing dressings להפחתת biofilm.

Hurley I - טופיקלי (clindamycin 1% lotion), ניהול כאב, שינוי אורח חיים. Hurley II - אנטיביוטיקה (doxycycline 100 מיליגרם פעמיים ביום, או clindamycin + rifampicin 300+300 מיליגרם פעמיים ביום ל-10-12 שבועות) כגשר לביולוגי. אם אין תגובה: adalimumab first-line, secukinumab second-line. Hurley III - biologic + surgical referral. חשוב: rifampicin הוא CYP3A4 inducer חזק - בדקו interactions עם גלולות למניעת הריון, warfarin, antifungals.

Weight management הוא חלק קריטי מהטיפול ב-HS: כל 5 נקודות BMI ירידה = שיפור של 20-35% ב-IHS4. GLP-1 agonists (semaglutide) מראים תוצאות מבטיחות ב-case series - ייתכן שמעבר לירידה במשקל, יש אפקט אנטי-דלקתי ישיר. Pain management: duloxetine או pregabalin לכאב כרוני, intralesional triamcinolone (3-5 מיליגרם למיליליטר) ל-flares אקוטיים.

HS היא מחלה סיסטמית שדורשת סקירה רחבה: depression ו-anxiety (PHQ-9 ו-GAD-7 - שכיחות depression ב-HS: 30-40%), metabolic syndrome (BMI, שומנים, סוכר, לחץ דם), ו-IBD (inflammatory bowel disease - שכיחות מוגברת ב-HS). גישה הוליסטית שכוללת תמיכה נפשית, ניהול משקל, וטיפול ב-comorbidities משפרת תוצאות באופן משמעותי.