מחלות שיער 2026: מ-JAK inhibitors ועד טריכוסקופיה - מדריך מלא
סקירה מקיפה של מחלות שיער: טריכוסקופיה, אלופציה אנדרוגנטית, אלופציה אראטה, אלופציות צלקתיות, Telogen Effluvium, היפרטריכוזיס, ומחלות קרקפת

אלופציה אראטה: yellow dots, black dots, exclamation mark hairs, שערות vellus קצרות (סימן לצמיחה מחדש).

AGA: הטרוגניות בעובי שערות (miniaturization), yellow dots (מתקדמת), peripilar sign (הילה חומה סביב שערות).

LPP/FFA: perifollicular scaling, אובדן פתחי זקיקים (white dots/fibrotic dots), שערות בודדות (lonely hairs).

Tinea capitis: comma hairs, corkscrew hairs, broken hairs, black dots.

Trichotillomania: שערות שבורות באורכים שונים, coiled hairs, flame hairs, black dots ללא yellow dots.

DLE בקרקפת: follicular red dots (שלב מוקדם), follicular keratotic plugs, אובדן זקיקים עם כלי דם מסתעפים.

ציוד: דרמוסקופ פולרייזד (10x) מספיק לרוב האבחנות. וידאו-דרמוסקופ (20-70x) מוסיף פרטים על גבעול השיער וכלי הדם.

שימוש בג'ל אולטרסאונד או שמן אימרסיה מפחית השתקפויות ומשפר הדמיה.

אזורים לבדיקה: שוליים של כתם קרחת (שם המחלה הכי פעילה), אזור אוקסיפיטלי (ביקורת ב-AGA), אזור פריאטלי.

תיעוד: צילום סטנדרטי לפני ואחרי טיפול. שימוש באותו הגדלה ואותו אזור למעקב.

למידה: נדרשת עקומת למידה של 50-100 בדיקות לשליטה בסיסית.

אפשר להסתפק בטריכוסקופיה: אלופציה אראטה קלאסית (yellow dots + exclamation marks), AGA טיפוסית, tinea capitis (אישור עם תרבית).

ביופסיה נדרשת: חשד לאלופציה צלקתית (כל המקרים, גם עם טריכוסקופיה תואמת, כדי לאשר סוג ולהנחות טיפול), אבחנה לא ברורה, מחלה שלא מגיבה לטיפול, חשד לניאופלזמה.

טכניקת ביופסיה: 4 מ"מ punch, שתי דגימות (אחת אנכית, אחת אופקית), מאזור פעיל (לא ממרכז הצלקת).

ביופסיה אופקית חשובה במיוחד: מאפשרת ספירת זקיקים, יחס טרמינלי:vellus, והערכת דלקת פריפוליקולרית.

Finasteride 1mg PO: מפחית DHT ב-70%. תגובה ב-80-90% (עצירת נשירה), צמיחה מחדש ב-50-60%. זמן לתגובה: 6-12 חודשים. תופעות: ירידה בליבידו (2-3%), הפרעות זקפה (1-2%). לנשים: רק אחרי גיל המעבר או עם מניעת הריון.

Dutasteride 0.5mg PO: מפחית DHT ב-90%. מחקר ראש בראש הראה יעילות גבוהה יותר מ-finasteride. Off-label ל-AGA. מחצית חיים ארוכה (5 שבועות).

Minoxidil טופיקלי 5%: מנגנון: מרחיב כלי דם + פותח תעלות אשלגן + מאריך אנאגן. תגובה: 30-40% צמיחה מחדש. תופעות: גירוי מקומי, היפרטריכוזיס בפנים.

Minoxidil פומי 2.5-5mg: יעילות גבוהה יותר מטופיקלי, היענות טובה. תופעות: היפרטריכוזיס (שכיח!), בצקות קלילות, טכיקרדיה (נדיר). ניטור: לחץ דם, דופק.

PRP: לוקחים 20-60 מ"ל דם, צנטריפוגה, מפרידים פלזמה עשירה בטסיות (ריכוז 3-5x). מזריקים לקרקפת ב-1 ס"מ רווחים.

פרוטוקול נפוץ: 3-4 טיפולים כל 4 שבועות, ואז תחזוקה כל 3-6 חודשים.

עדויות: מטה-אנליזות מראות שיפור בצפיפות שיער ועובי שערות לעומת פלצבו. אבל הטרוגניות גבוהה בין מחקרים.

FUE (Follicular Unit Extraction): חילוץ יחידות זקיק בודדות מהאזור האוקסיפיטלי והשתלה. ללא צלקת ליניארית. מגבלה: מספר גרפטים מוגבל.

FUT (Follicular Unit Transplantation): חתיכת רצועה מהאוקסיפוט. יותר גרפטים בפעולה אחת. צלקת ליניארית.

חשוב: שתלות ללא טיפול תרופתי ימשיכו לאבד שיער סביב האזור המושתל.

דפוס: Ludwig grade I-III. דילול דיפוזי של קו המרכז עם שימור קו שיער קדמי (בניגוד לגברים).

בירור: לשלול גורמים אחרים לנשירה. בדיקות דם: ברזל/פריטין (מתחת ל-30 = לטפל), TSH, ויטמין D, CBC. אם חשד הורמונלי: טסטוסטרון, DHEA-S, פרולקטין.

Minoxidil טופיקלי 2-5%: קו ראשון. 5% יעיל יותר מ-2% אבל יותר היפרטריכוזיס בפנים. קצף (foam) פחות מגרה.

Minoxidil פומי: 0.625-2.5mg בנשים (מינון נמוך יותר מגברים).

Spironolactone 100-200mg: נוגד אנדרוגן, off-label. יעיל בעיקר כשיש רכיב הורמונלי (PCOS).

Finasteride: שנוי במחלוקת בנשים. רק אחרי גיל המעבר או עם מניעת הריון מוחלטת. מינון: 2.5-5mg (גבוה יותר מגברים!).

התוויות: אלופציה אראטה חמורה (SALT 50+), AT, AU. משך מחלה של לפחות 6 חודשים. כישלון טיפולים מקומיים.

לפני התחלה: בדיקות בסיס: CBC, כבד, שומנים, שחפת (TB), הפטיטיס B/C. חיסונים (Zoster, COVID) לפני התחלת טיפול.

ניטור: CBC, כבד, שומנים כל 4-12 שבועות בהתחלה, ואז כל 3 חודשים.

התוויות נגד: זיהום פעיל, שחפת פעילה, DVT/PE (baricitinib), מחלה ממארת פעילה.

מתי לא JAK: מחלה קלה (SALT מתחת ל-20), מחלה חדשה (לתת הזדמנות להפוגה ספונטנית), מטופלים שלא מעוניינים בטיפול ארוך טווח.

ציפיות: תגובה מתחילה אחרי 3-6 חודשים. הערכה ב-9-12 חודשים. אם אין תגובה, לשקול החלפה.

הזרקות סטרואידים (Intralesional): triamcinolone acetonide 5-10mg/ml, כל 4-6 שבועות. יעיל מאוד בכתמים מוגבלים (עד 3 כתמים, SALT מתחת ל-25). תגובה ב-60-70%.

סטרואידים חזקים טופיקליים: clobetasol propionate 0.05% קרם או קצף. פחות יעילים מהזרקות. מתאימים לילדים (לא מזריקים).

Minoxidil 5%: עוזר כטיפול משלים. לא מספיק לבד.

DPCP (Diphencyprone): אימונותרפיה טופיקלית. גורם דרמטיטיס מגע מכוונת שמסיטה את התגובה החיסונית. יעיל ב-50-60% למחלה מתונה. דורש טיפול שבועי בקליניקה.

הפוגה ספונטנית: 50% ממקרי AA מוגבלים נרפאים תוך שנה. גורמי פרוגנוזה שלילית: ophiasis, AT/AU, התחלה בילדות, מחלות אוטואימוניות נלוות, nail pitting.

תופעות שכיחות: זיהומי דרכי נשימה עליונות (10-15%), כאב ראש (5-8%), אקנה (5%), זיהומי שתן.

תופעות חמורות (נדירות): זיהומים חמורים (herpes zoster שכיח יותר), אירועים קרדיווסקולריים (ב-baricitinib, בעיקר באוכלוסייה עם גורמי סיכון), DVT/PE, מחלה ממארת (סיכון תיאורטי).

FDA Black Box Warning (baricitinib): מבוסס על מחקר ORAL Surveillance ב-RA (אוכלוסייה שונה, גיל מבוגר יותר, גורמי סיכון קרדיווסקולריים). הרלוונטיות לאלופציה אראטה (צעירים, בריאים) לא ברורה.

Ritlecitinib: אין Black Box Warning. סלקטיביות ל-JAK3/TEC עשויה לתת פרופיל בטיחות טוב יותר.

מעקב: CBC, כבד, שומנים כל 3 חודשים. סקירת עור שנתית. חיסון Zoster לפני התחלה.

אבחון LPP: טריכוסקופיה: perifollicular scaling, אדמומיות, אובדן פתחי זקיקים. ביופסיה: band-like lymphocytic infiltrate סביב isthmus ו-infundibulum, שימור של lower follicle (בניגוד ל-DLE).

אבחון FFA: נסיגת קו שיער סימטרית, אובדן גבות (80%!), facial papules (30%), lonely hairs.

טיפול LPP: HCQ 200-400mg יומי (קו ראשון), doxycycline 100mg, סטרואידים טופיקליים חזקים/הזרקות, pioglitazone 15-30mg (off-label).

טיפול FFA: HCQ + finasteride 5mg (או dutasteride). 5-alpha reductase inhibitors חשובים כאן כי המחלה קשורה לפיברוזיס תלוי-אנדרוגנים.

מעקב: צילום סטנדרטי כל 3-6 חודשים. מדידת קו שיער. טריכוסקופיה למעקב פעילות.

HCQ ניטור: בדיקת עיניים בסיסית, ולאחר 5 שנות שימוש OCT שנתי (רטינופתיה).

CCCA: מתחיל בקודקוד, מתפשט החוצה. גורמי סיכון: סטיילינג עם חום ומתיחה (traction), relaxers כימיים. מוטציה ב-PADI3 (30%).

טיפול CCCA: doxycycline 100mg, סטרואידים טופיקליים/הזרקות, HCQ. לייעץ על שינוי סגנון עיצוב שיער.

DLE בקרקפת: כתמים אדמומיים עם קשקשים דבקים (carpet tack sign), אטרופיה, דיס-פיגמנטציה (היפופיגמנטציה מרכזית, היפרפיגמנטציה היקפית).

בירור DLE: ANA (חיובי ב-20-30% DLE מבודד), anti-dsDNA (שלילת SLE), CBC, complement, בדיקת שתן (שלילת נפריטיס).

טיפול DLE: הגנה מהשמש (UVB מחמיר!), HCQ 200-400mg (קו ראשון), סטרואידים טופיקליים, tacrolimus, mycophenolate mofetil (מקרים עמידים).

למה חובה: הטיפול שונה בין LPP, DLE, CCCA ו-folliculitis decalvans. טריכוסקופיה לבד לא מספיקה להבדלה.

איפה לקחת: משולי הנגע הפעיל, לא ממרכז הצלקת (שם כבר אין זקיקים לבדוק).

טכניקה: 4mm punch, עמוק מספיק כדי לכלול שומן תת-עורי (זקיקי שיער מגיעים עמוק). שתי דגימות: אחת לחתך אנכי, אחת לחתך אופקי.

חתך אופקי: חיוני! מאפשר ספירת זקיקים (תקין: 1 יחידת זקיק לכל מ"מ רבוע, 4 שערות ליחידה), הערכת פיברוזיס, מיקום הדלקת (isthmus ב-LPP, lower follicle ב-DLE).

DIF (Direct Immunofluorescence): מומלץ לשלוח כשחושדים ב-DLE (lupus band test). IgG/IgM/C3 בצומת דרמו-אפידרמלית.

אנמנזה: מה קרה 2-3 חודשים לפני תחילת הנשירה? לידה, מחלה, ניתוח, דיאטה, תרופה חדשה, סטרס?

בדיקות דם: CBC (אנמיה), פריטין (מתחת ל-30 = לטפל, גם אם CBC תקין), TSH (תת-פעילות), ויטמין D (מתחת ל-30), ויטמין B12, אבץ.

אם חשד הורמונלי: טסטוסטרון, DHEA-S, prolactin.

Pull test: יותר מ-6 שערות = חיובי. דיפוזי (לא רק באזור אחד).

טריכוסקופיה: אין miniaturization (מבדיל מ-AGA), empty follicles, short regrowing hairs.

Wash test: אפשרי אם Pull test גבולי. לספור שערות אחרי שטיפה סטנדרטית. תקין: פחות מ-100. TE: 200-300+.

TE כרוני: נשירה דיפוזית שנמשכת מעל 6 חודשים, לעתים שנים. Pull test חיובי לסירוגין. נשים בגיל 30-60 הן האוכלוסייה העיקרית.

ההבדלה מ-AGA: בטריכוסקופיה TE כרוני אין miniaturization (כל השערות באותו עובי), אין hairline recession, והנשירה דיפוזית אמיתית (גם אוקסיפיטלי). ב-AGA יש miniaturization, שימור אוקסיפיטלי, ו-peripilar sign.

שילוב TE + AGA: שכיח. טריגר גורם ל-TE שחושף AGA סמויה. במקרה כזה רואים miniaturization בטריכוסקופיה.

טיפול TE: הסרת טריגר, השלמת חוסרים (ברזל, ויטמין D). minoxidil אם TE כרוני או TE + AGA. הרגעת המטופל שהשיער יחזור.

TE כרוני אידיופתי: לפעמים אין טריגר. מעקב, minoxidil, ותמיכה.

AE מכימותרפיה: התרופות תוקפות תאים מתחלקים, כולל תאי matrix של הזקיק. נשירה מתחילה תוך 1-3 שבועות.

תרופות בסיכון גבוה: דוקסורוביצין, ציקלופוספמיד, טקסנים (paclitaxel, docetaxel), etoposide. סיכון נמוך יותר: methotrexate, 5-FU.

Cooling caps: מקררים את הקרקפת ל-18-22 מעלות צלזיוס במהלך ההזרקה ו-30 דקות אחריה. מכווצים כלי דם ומפחיתים חשיפה.

יעילות: 50-80% שימור שיער. תלוי בפרוטוקול כימותרפי.

Chilling out: DigniCap ו-Paxman מאושרים FDA.

החזרת שיער אחרי כימותרפיה: מתחילה 1-2 חודשים אחרי סיום. השיער יכול לחזור עם טקסטורה שונה (מתולתל יותר). בדרך כלל חוזר לנורמלי תוך שנה.

גורמי AE לא-כימותרפיים: תליום, ארסן, קולכיצין, overdose של ויטמין A.

שלב 1: אנמנזה. מתי התחיל? קצב התקדמות (מהיר = דגל אדום לגידול)? תרופות (minoxidil, ciclosporin, phenytoin, valproate)? מחזור סדיר? פוריות?

שלב 2: בדיקה גופנית. Ferriman-Gallwey Score. סימני virilization (קול עמוק, קליטורומגליה, AGA, שרירים) = דגל אדום.

שלב 3: בדיקות דם. טסטוסטרון כולל + חופשי, DHEA-S, 17-OHP (בוקר, פאזה פוליקולרית), TSH, prolactin.

שלב 4: פרשנות. טסטוסטרון מעל 200 ng/dL = גידול שחלתי (CT/MRI). DHEA-S מעל 700 = גידול אדרנלי. 17-OHP מעל 200 = CAH (לאשר עם ACTH stimulation test).

PCOS: האבחנה השכיחה ביותר. גם אם כל הבדיקות תקינות + אי-סדירות + הירסוטיזם.

הירסוטיזם אידיופתי: 20% מהמקרים. הורמונים תקינים, מחזור סדיר.

Spironolactone 100-200mg: נוגד אנדרוגן + חוסם 5-alpha reductase. קו ראשון. אפקט מלא אחרי 6-12 חודשים. חובה מניעת הריון (טרטוגני!). תופעות: דימום לא סדיר, רגישות בשדיים, עייפות.

גלולות משולבות: מעלות SHBG (מפחיתות טסטוסטרון חופשי), מדכאות LH (מפחיתות ייצור אנדרוגנים שחלתיים). עדיפות עם drospirenone או cyproterone acetate.

Finasteride 2.5-5mg: חוסם 5-alpha reductase. Off-label. יעיל אבל טרטוגני. רק עם מניעת הריון.

Eflornithine 13.9% קרם: לפנים בלבד. מעכב צמיחת שיער. משלים טיפול בלייזר או הסרה.

Metformin: אם יש עמידות לאינסולין (PCOS). לא יעיל להירסוטיזם לבד.

Cyproterone acetate: לא זמין בארצות הברית. פרוגסטין עם פעילות אנטי-אנדרוגנית חזקה. 2mg בגלולה, או 50-100mg/יום.

לייזר (Alexandrite 755nm, Diode 810nm, Nd:YAG 1064nm): הורס את הזקיק דרך פוטותרמוליזיס סלקטיבית. מלנין בגבעול סופג אור ומייצר חום.

Alexandrite: הכי יעיל בעור בהיר (Fitzpatrick I-III). Nd:YAG: בטוח יותר בעור כהה (IV-VI) כי חודר עמוק יותר ופחות נספג במלנין אפידרמלי.

פרוטוקול: 6-8 טיפולים בהפרש 4-6 שבועות (פנים) או 6-8 שבועות (גוף). הפחתה של 70-90% לאורך זמן.

IPL (Intense Pulsed Light): פחות ספציפי, פחות יעיל מלייזר. מתאים לעור בהיר.

Electrolysis: זרם חשמלי שהורס את הזקיק. יעיל לשערות בהירות/אדומות (שלייזר לא עובד עליהן). איטי ומכאיב.

חשוב: כל הטיפולים הפיזיקליים עובדים רק על שערות בפאזת אנאגן. לכן צריך מספר טיפולים.

סבוריאה: קשקשים צהבהבים-שומניים, גבולות לא חדים, מפוזרת בקו שיער ואחורי אוזניים. Malassezia-dependent. Pull test שלילי. אין אובדן שיער (אלא אם זיהום משני).

פסוריאזיס: קשקשים כסופיים עבים, גבולות חדים, פלאקים שחורגים מקו השיער (psoriatic halo). סימן Auspitz. שינויי ציפורניים ב-50% (pitting, oil drop sign).

Sebopsoriasis: חפיפה. קשקשים שומניים עם פלאקים מוגדרים. שכיח.

טיפול סבוריאה: ketoconazole 2% שמפו (2-3/שבוע), zinc pyrithione, selenium sulfide. תחזוקה 1/שבוע. מקרים עמידים: betamethasone valerate lotion, tacrolimus.

טיפול פסוריאזיס: clobetasol 0.05% solution/foam (יומי 2-4 שבועות, אח"כ 2/שבוע), calcipotriol solution, coal tar שמפו. מערכתי אם חמור.

אפידמיולוגיה: שכיח בגיל 3-7. T. tonsurans (ארה"ב, ללא פלואורסצנציה), M. canis (אירופה/ישראל, פלואורסצנציה ירוקה ב-Wood lamp).

קליניקה: כתמי קרחת עם קשקשים ושערות שבורות. Kerion: בוג דלקתי עם פוסטולות ולימפאדנופתיה צווארית. זה לא אבצס, לא לנקז!

אבחון: KOH (hyphae/spores), תרבית פטרייתית (2-4 שבועות!), טריכוסקופיה (comma hairs, corkscrew hairs, black dots).

טיפול: Griseofulvin 20-25mg/kg/יום (microsize) ל-6-8 שבועות. Terbinafine: קו ראשון ל-Trichophyton (קצר יותר: 4 שבועות). פחות יעיל ל-Microsporum.

Kerion: griseofulvin/terbinafine + prednisone 1mg/kg (1-2 שבועות, למנוע אלופציה צלקתית).

מניעה: לא לשתף מברשות/כובעים. לבדוק אנשי קשר.

קליניקה: פוסטולות סביב קבוצות של שערות שיוצאות מפתח זקיק אחד (tufted folliculitis). כרוני, מתקדם. כתמי צלקת עם דלקת פעילה בשוליים.

טריכוסקופיה: tufted hairs (5-15 שערות מפתח אחד), perifollicular pustules, starburst pattern.

ביופסיה: חדירת נויטרופילים סביב זקיקים, פיברוזיס. S. aureus נמצא תמיד (אבל לא ברור אם זה הגורם או תופעה משנית).

טיפול: rifampicin 300mg x2/יום + clindamycin 300mg x2/יום למשך 10 שבועות (הקומבינציה הכי מתועדת). תגובה ב-60-70%.

חלופות: doxycycline 100mg + fusidic acid טופיקלי, dapsone 50-100mg, adalimumab (מקרים עמידים).

מעקב: צילום + טריכוסקופיה כל 3 חודשים. הישנות שכיחה.