העור המזדקן: מה משתנה, מה מסוכן, ומה עושים - מדריך לדרמטולוג
סקירה מקיפה של דרמטולוגיה גריאטרית: שינויים פיזיולוגיים, גידולי עור, גרד כרוני, שבירות עור, תגובות תרופתיות, שיקולים כירורגיים, וטיפול טופיקלי מותאם

• Turnover: 28 ימים בגיל 20, 40-60 ימים בגיל 70 • השלכות: retinoids, 5-FU, imiquimod כולם עובדים לאט יותר ודורשים סבלנות • Ceramides: 85% ירידה. TEWL עולה ב-50%. Moisturizers עם ceramides (CeraVe, Eucerin) משחזרים את המחסום. pH: העור המזדקן הופך בסיסי יותר (pH 5.5-6.5 מול 4.5-5.5 בצעירים), מה שפוגע בפעילות אנזימים שתלויים בסביבה חומצית • מלנוציטים: ירידה של 8-20% לעשור, מה שמסביר את "הלבנת" השיער ואת הרגישות המוגברת ל-UV

• קולגן: ירידה של 1% בשנה מגיל 20 (לנשים: ירידה מואצת של 30% ב-5 השנים הראשונות אחרי מנופאוזה) • אלסטין: סיבים מתפרקים ומאבדים גמישות (solar elastosis) • פיברובלסטים: 50% פחות מספר ופחות פעילות • כלי דם: דילול ופחות צפיפות • תוצאה: Bateman purpura (דימומים תת-עוריים מטראומה מינימלית), telangiectasias • שומן תת-עורי: מתדלדל בפנים (הופך שקוע), בידיים (עורקים בולטים), ובשוקיים (skin tears). נשאר בבטן וירכיים - redistribution

• Langerhans cells: ירידה 40-50% במספר ובפעילות. פחות הצגת אנטיגנים = פחות פיקוח על תאים אטיפיים = יותר סרטן עור • T cells: immunosenescence - ירידה ב-naive T cells, עלייה ב-memory T cells לא-פונקציונליים • תגובה לחיסונים מוחלשת: חיסון Herpes Zoster פחות יעיל (Shingrix עדיף על Zostavax בקשישים - 97% מול 51% יעילות) • Innate immunity: ירידה בתגובה של neutrophils ו-macrophages • תוצאה קלינית: herpes zoster (שכיחות x10 מעל גיל 60), cellulitis, זיהומי פטריות • Inflammaging: דלקת כרונית ברמה נמוכה (IL-6, TNF-alpha מוגברים) שתורמת לגרד ולמחלות עוריות דלקתיות

• שלב 1: הערכת תוחלת חיים (ePrognosis) • שלב 2: מה הסיכון של הגידול? BCC superficial - נמוך מאוד. BCC morpheaform/infiltrative - בינוני. SCC עם PNI - גבוה. מלנומה - תלוי Breslow • שלב 3: מה הסיכון של הטיפול? ניתוח בחולה על warfarin + heart failure = סיכון. SRT = סיכון מינימלי • שלב 4: מה רוצה המטופל/המשפחה? חלק מהקשישים מעדיפים איכות חיים על טיפול אגרסיבי • הנחיה: אם תוחלת חיים מתחת ל-3 שנים וגידול נמוך-סיכון - שקלו מעקב או טיפול מינימלי

• גיל חציוני באבחנת מלנומה: 65 • Breslow ממוצע בגיל 70+: 1.5 מ"מ (מול 0.8 מ"מ בגיל 40-50) • סיבות: פחות בדיקות עצמיות, פחות ביקורים, נגעים על רקע photoaging שמקשה על Ugly Duckling • Lentigo maligna: שכיחה מאוד בפנים של מבוגרים, גבולות לא ברורים, מתמזגת עם solar lentigines. RCM יכול לעזור מאוד • אימונותרפיה: pembrolizumab/nivolumab מאושרים ויעילים גם בגיל מבוגר, אבל תופעות לוואי אימוניות (irAE) עלולות להיות חמורות יותר בקשישים עם comorbidities

• Cryotherapy: יעילה לנגעים בודדים, אבל בעור קשישי - סיכון גבוה יותר ל-blistering ולריפוי איטי • Field therapy: 5-FU cream 5% (Efudex) 2-4 שבועות, imiquimod 5% (3x/שבוע, 4 שבועות), או PDT • בקשישים: 5-FU ב-2 שבועות (ולא 4) מפחית irritation. Ingenol mebutate (Picato) הוצא מהשוק • Tirbanibulin 1% (Klisyri): 5 ימים בלבד, סבילות טובה • OCT: מזהה AK סאב-קלינית ומאפשר field therapy ממוקד • היענות: בקשישים עם ירידה קוגניטיבית או ליקוי מוטורי - לפשט את הפרוטוקול. פעם ביום עדיף על פעמיים

• שלב 1: בדיקה פיזית מלאה - האם יש נגעים ראשוניים? אם כן - אבחנה דרמטולוגית (eczema, scabies, BP) • שלב 2: ללא נגעים - בדוק xerosis (dry skin?). טפל ב-moisturizer 2 שבועות • שלב 3: עדיין גורד - רשימת תרופות. הפסקת/החלפת חשוד • שלב 4: מעבדה: CBC, creatinine, LFTs, TSH, glucose, LDH, ferritin, serology BP180/BP230 • שלב 5: הכל תקין - ביופסיה (DIF), CT C/A/P • שלב 6: הכל שלילי - neuropathic pruritus? שקלו gabapentin/pregabalin. פסיכוגני? נדיר, אבחנה של הדרה

• קו ראשון: moisturizer עם ceramides 2x/יום (CeraVe, Eucerin), syndet ללא סבון, מים פושרים (לא חמים) • קו שני: menthol 1-3% cream (אפקט cooling), pramoxine 1% lotion (מרדים מקומי) • קו שלישי: capsaicin 0.025-0.075% (neuropathic), crisaborole 2% (eczema) • סיסטמי: gabapentin 100-300 מ"ג לילה (להתחיל נמוך!), pregabalin • Dupilumab: מאושר ל-AD, יעיל גם ב-prurigo nodularis • להימנע: אנטיהיסטמינים (hydroxyzine, diphenhydramine) - ב-Beers Criteria כתרופות שיש להימנע מהן בקשישים • סיבות: בלבול, נפילות, עצירות, אצירת שתן

• Classic scabies: גרד נוקטורני, מנהרות בין אצבעות/שורשי ידיים • בקשיש: הופעה אטיפית - עלול להיראות כ-eczema מפוזרת ללא מנהרות • Norwegian (crusted) scabies: מיליוני קרדיות (מול 10-15 ב-classic). נראה כ-psoriasis/hyperkeratosis. מדבק מאוד - outbreak institution-wide • אבחנה: scraping + מיקרוסקופ (קרדית, ביצים, צואה) • דרמוסקופיה: "delta wing jet" sign • טיפול: permethrin 5% cream (כל הגוף מהצוואר, 8-14 שעות, חזרה אחרי שבוע) • Norwegian: ivermectin P.O. (200 μg/kg, חזרה אחרי שבוע) + permethrin. טיפול כל האנשים שבאו במגע. כביסת מצעים ובגדים ב-60°C

• Moisturizer: CeraVe/Eucerin 2x/יום על כל הגוף, במיוחד שוקיים ואמות. מפחית skin tears ב-50% במחקרים בבתי אבות • הגנה: שרוולים ארוכים (גם בקיץ!), shin guards מרופדים, מגיני אמות • תחבושות: ללא adhesive ישירות על עור שביר. להשתמש ב-silicone tape (Mepitac), tubular bandages (Tubigrip), או self-adherent wrap (Coban) • הסרה: להרטיב adhesive לפני הסרה (baby oil, adhesive remover) • מחסומי מיטה: לרפד • מניפולציות: תנועה עדינה בהלבשה, העברה, ופרוצדורות

• נקודה 1: זה לא בגלל מדללי דם (אפשר להמשיך aspirin!) • נקודה 2: זו לא הפרעת קרישה - לא צריך INR, PLT, או PTT • נקודה 3: Moisturizer עם ceramides מעבה את העור ומפחית פגיעות • נקודה 4: Arnica gel מדווח כמפחית כתמים (ראיות חלשות, אבל בטוח) • נקודה 5: Retinol/Tretinoin במינון נמוך (0.025%) יכול לעבות את הדרמיס אחרי 6-12 חודשים (ראיות מוגבלות) • נקודה 6: הגנה מ-UV (SPF, שרוולים) מאטה את ההידרדרות. אם purpura מופיעה ללא טראומה, נרחבת, או חדשה ופתאומית - אז כן שקלו בירור

• שלב 1: שטיפה עדינה בסליין חם (לא פובידון - רעיל לרקמות שבירות) • שלב 2: אם יש פלאפ אפידרמלי (Type 1-2) - החזר אותו בעדינות למקום בעזרת פינצטה לחה • שלב 3: קיבוע: Steri-Strips בכיוון הפלאפ (לא נגד!) • חלופה: silicone contact layer (Mepitel) • שלב 4: כיסוי: foam dressing או non-adherent pad • שלב 5: תחבושת: tubular bandage (לא adhesive tape) • שלב 6: מעקב: החלפה כל 3-5 ימים. אם הפלאפ לא נקלט - moist wound healing עד ריפוי משני • זמן ריפוי: 7-21 ימים (ארוך יותר מבצעירים)

• (1) Amoxicillin/ampicillin: morbilliform rash (3-10%), במיוחד עם EBV. (2) TMP-SMX: morbilliform, fixed drug eruption, SJS/TEN. (3) Allopurinol: morbilliform, DRESS, SJS/TEN (הסיבה השכיחה ביותר ל-SJS/TEN בקשישים). (4) NSAIDs: urticaria, angioedema, fixed drug eruption, photosensitivity. (5) Anticonvulsants (phenytoin, carbamazepine, lamotrigine): morbilliform, DRESS, SJS/TEN • בפרקטיקה: כל פריחה חדשה בקשיש - סקור את רשימת התרופות • אם התחלה ב-5-14 ימים האחרונים - חשוד מאוד

• מחקרי קוהורט דניים גדולים (Pedersen et al, JAAD 2018): שימוש מצטבר ב-HCTZ מעל 50,000 מ"ג (כ-7 שנות שימוש) קשור לסיכון מוגבר ל-SCC (OR 1.29-4.0 תלוי מינון) ול-BCC (OR פחות ברור) • המנגנון: HCTZ הופך את העור לרגיש יותר ל-UVA, מה שמגביר נזק DNA • ההנחיות האירופיות (EMA 2018) ממליצות: הגנה מ-UV בחולים על HCTZ, ושקילת חלופה (chlorthalidone, indapamide) בחולים עם היסטוריה של סרטן עור • בפרקטיקה: לשאול מטופלי NMSC אם לוקחים HCTZ, ולהפנות לרופא המשפחה לשקול חלופה

• SJS/TEN: תמותה כוללת 10-30%, אבל בקשישים 40-50% • SCORTEN (Severity-of-Illness Score): גיל מעל 40 הוא גורם סיכון עצמאי • Allopurinol: הסיבה השכיחה ביותר ל-SJS/TEN בקשישים • סיכון גבוה ב: HLA-B*5801 (20-30% בקוריאנים/סינים, 3-8% באפרו-אמריקנים, 1-2% בלבנים), אי-ספיקת כליות (מינון גבוה מדי ביחס ל-GFR) • מניעה: בדיקת HLA-B*5801 לפני allopurinol בכל הקבוצות, התחלה במינון נמוך (50-100 מ"ג), העלאה הדרגתית • חלופה: febuxostat (פחות SJS)

• Aspirin: להמשיך. דימום מוגבר ב-2-3x אבל ניתן לניהול • Clopidogrel: להמשיך. דימום מוגבר יותר מ-aspirin • Dual antiplatelet (aspirin + clopidogrel): דימום מוגבר משמעותית, אבל עדיין - להמשיך. לתכנן ניתוח פשוט (לא flaps מורכבים אם אפשר) • Warfarin: להמשיך • INR ביום הניתוח: אם מעל 3.5 - לשקול דחייה • DOACs: להמשיך. אם ניתוח גדול (Mohs מורכב) - חלק מהמנתחים מדלגים על מנת אחת בבוקר הניתוח • ניהול דימום: electrocautery, gelatin sponge, thrombin, 20 דקות לחץ ישיר • Hematoma: ניקוז אם גדול, לחץ ומעקב אם קטן

• גורמים שמאטים: סוכרת לא-מאוזנת (HbA1c מעל 8%), סטרואידים סיסטמיים (prednisone 10+ מ"ג), אנמיה (Hb מתחת ל-10), אלבומין נמוך (מתחת ל-3), ויטמין C חסר, zinc חסר • שיפור: תזונה עשירה בחלבון (1.2-1.5 גר/ק"ג/יום), ויטמין C 500 מ"ג/יום, zinc 40 מ"ג/יום (לזמן מוגבל), moist wound healing (תחבושות שומרות לחות), ניהול comorbidities • שוקיים: הריפוי האיטי ביותר • סיבות: venous insufficiency, edema, ירידה בזרימת דם • פתרון: compression bandaging (אם אין PAD), elevation, ותפרים שנשארים 14-21 ימים

• אינדיקציות: BCC superficial או nodular (עד 2 ס"מ), SCC in situ (Bowen), קשיש שביר עם comorbidities, חולה על anticoagulants שמעדיף לא ניתוח, אזור עם ריפוי בעייתי (שוקיים) • פרוטוקול: 8-12 מפגשים, 2-3 פעמים/שבוע. אין הרדמה, אין כאב • תופעות: אריתמה מקומית (כמו כוויית שמש), תיתכן היפרפיגמנטציה • שיעור ריפוי: 95-98% ל-BCC superficial, 92-95% ל-nodular BCC, 90-93% ל-SCC • חסרון: לא מתאים ל-infiltrative/morpheaform BCC, לא ל-recurrent tumors, ולא לאזורים עם תוצאה קוסמטית רעה (אף) • עלות: יקר יותר מ-ED&C, אבל פחות מ-Mohs

• CeraVe Moisturizing Cream: ceramides + cholesterol + fatty acids. משחזר מחסום עור. ללא ריח. מצוין ל-xerosis ואגזמה • Eucerin 5-10% Urea: humectant שמושך לחות + keratolytic. טוב ליובש חמור. מגרה עור סדוק - לא על fissures • Vaseline (petrolatum): occlusive שמונע TEWL. הזול ביותר. שומני - חלק מהמטופלים לא אוהבים • Aquaphor: petrolatum + lanolin + glycerin. פשרה • כללי: מריחה אחרי רחצה (soak and seal), 2x/יום. שימוש בסבון syndet (ללא SLS). מים פושרים (לא חמים!). רחצה קצרה (5-10 דקות)

• פנים/קפלים: hydrocortisone 1% או desonide 0.05%. מקסימום 2 שבועות ברציפות, ואז steroid-sparing (tacrolimus, pimecrolimus) • גוף (trunk, גפיים פרוקסימליות): triamcinolone 0.1%. שבועיים ואז steroid-free • אמות ושוקיים: זהירות! העור כבר דק. triamcinolone 0.1% מקסימום, ולא clobetasol (יגרום אטרופיה מהירה) • כפות ידיים/רגליים: clobetasol 0.05% מותר (עור עבה) • Maintenance: proactive therapy - tacrolimus 2x/שבוע באזורים שנוטים להישנות • Wet wraps: טכניקה מצוינת להחמרות - moisturizer - wet layer - dry layer. משפרת חדירה ומפחית גרד

בעיות היענות בקשישים: ירידה קוגניטיבית (שוכחים), ליקוי מוטורי (קשה לפתוח אריזות/למרוח על גב), ראייה ירודה (לא קוראים הוראות), פוליפרמציה (עוד תרופה). פתרונות: (1) פרוטוקול פשוט - פעם ביום עדיף על 2. (2) כתב מרשם גדול (גופן 16+), ברור, עם תרשים של הגוף. (3) שיתוף caregiver בכל ביקור. (4) אריזות קלות - tubes עם flip-top, לא jars עם מכסה. (5) מעקב טלפוני אחרי שבוע. (6) קשר עם רוקח - שידע להסביר. (7) תיבת תרופות (pillbox) גם לטופיקליים - moisturizer בבוקר, סטרואיד בערב.