דרמוסקופיה של נגעים שלא נותנים לישון בלילה
מלנומה אמלנוטית, collision tumors, נגעים ספיצואידיים, Bowen מפוגמנט ועוד - הנגעים הכי מאתגרים ואיך לזהות אותם

Milky-red globules הן הסימן הדרמוסקופי הספציפי ביותר למלנומה אמלנוטית. הן מייצגות proliferation של כלי דם דרמליים במלנומה עם מעט פיגמנט. סימן נוסף קריטי הוא כלי דם פולימורפיים (polymorphous vessels) - שילוב של dotted vessels, linear-irregular vessels, ו-milky-red areas באותו נגע. הנוכחות של יותר מסוג אחד של כלי דם בנגע יחיד היא red flag חזקה למלנומה.

BCC נודולרי יראה arborizing vessels ספציפיים (כלי דם מסועפים כמו ענפי עץ). Pyogenic granuloma יראה צבע אדום הומוגני ללא polymorphism. Merkel cell carcinoma נדיר יותר אך צריך להיות ב-DDx של נודולים אדומים. מלנומה אמלנוטית יכולה לחקות גם דרמטיטיס, ולכן כלל EFG (Elevated, Firm to touch, Growing במשך יותר מחודש) הוא כלי מעשי לזיהוי נגעים נודולריים חשודים.

כלל EFG (Elevated, Firm, Growing) מזהה נגעים נודולריים חשודים עם רגישות של 86% למלנומה נודולרית. הכלל לא תלוי בדרמוסקופיה ולכן שימושי גם כשהנגע לא מראה סימנים דרמוסקופיים ברורים. בכל נגע ורוד-אדום שגדל, חסר פיגמנט, ולא מגיב לטיפול אנטי-דלקתי תוך 2-3 שבועות, יש לבצע ביופסיה ללא היסוס. עדיף ביופסיה מיותרת אחת מאשר פספוס של מלנומה.

הקושי האבחנתי: הרופא רואה מבנים אופייניים ל-seborrheic keratosis (SK) כמו comedo-like openings ו-milia-like cysts ומרגיש ביטחון באבחנה השפירה. חפשו arborizing vessels או blue-gray globules שמסתתרים מתחת למבנים של SK ומעידים על BCC. חשוב לסרוק את כל שטח הנגע בצורה שיטתית ולא להסתפק בזיהוי של pattern שפיר באזור אחד.

שילוב חשוב נוסף: מלנומה בתוך nevus דרמלי. כאן הנגע נראה חלקית כ-nevus רגיל עם globular pattern, אך באזור אחד יש asymmetry של מבנים, רשת אטיפית (atypical network), או regression structures. הכלל המעשי: אם נגע מראה pattern אחד באזור אחד ו-pattern שונה לחלוטין באזור אחר, חשבו על collision.

יש לבצע ביופסיה מכוונת מהאזור החשוד ביותר, ולא מהאזור שנראה שפיר. בנגע גדול עם חשד ל-collision, incisional biopsy מהאזור הכי אטיפי עדיפה על shave biopsy שטחי שעלול לפספס את הרכיב הממאיר. Punch biopsy מכוון לאזור אטיפי הוא גישה טובה כשיש חשד ל-collision tumor.

הסימן הדרמוסקופי הקלאסי של Spitz nevus הוא starburst pattern - פסאודופודים (pseudopods) ו-streaks מסודרים בצורה סימטרית סביב היקף הנגע, כמו כוכב. הסימטריה היא המפתח: ב-Spitz הפסאודופודים מופיעים בצורה רדיאלית אחידה. לעומת זאת, מלנומה ספיצואידית (spitzoid melanoma) תראה streaks ו-pseudopods אסימטריים - מרוכזים בצד אחד או בחלק מהנגע בלבד.

בילדים מתחת לגיל 12, Spitz nevus הרבה יותר שכיח ממלנומה, ולכן בנגע ספיצואידי קלאסי סימטרי אפשר לשקול מעקב דרמוסקופי ללא ביופסיה מיידית. אך במבוגרים מעל 40, כל נגע ספיצואידי צריך להיות מטופל כמלנומה עד שהוכח אחרת. סימנים שמטים את הכף לכיוון מלנומה: blue-white veil, regression structures, ו-atypical network.

Atypical Spitz Tumor (AST) הוא נגע מלנוציטי עם מאפיינים ביניים בין Spitz nevus למלנומה, ופוטנציאל ביולוגי לא ברור. הניהול דורש excision מלאה עם שוליים נקיים, ושקילת sentinel lymph node biopsy (SLNB) לפי ההמלצות העדכניות. מעקב צמוד אחרי הוצאה מלאה הוא חיוני.

המפתח לאבחנת Pigmented Bowen הוא glomerular vessels - כלי דם מפותלים המזכירים גלומרולי כלייתי (coiled vessels), המסודרים בצורת clusters. אלה ספציפיים מאוד ל-Bowen disease ונדירים במלנומה. הם נובעים מ-papillary dermis proliferation האופיינית ל-SCC in situ.

Bowen מפוגמנט יראה brown-gray dots/globules מסודרים בצורה ליניארית לאורך rete ridges, ולא בצורה אקראית כמו במלנומה. הפיגמנט ב-Bowen נוטה להיות חום-אפרפר הומוגני, בעוד שבמלנומה in situ הפיגמנט הוא מולטיכרומטי עם חום, שחור, ואפור-כחול. מאפיין נוסף שעוזר: scaling surface - משטח קשקשי שאינו אופייני למלנומה.

בפרקטיקה, כל נגע מפוגמנט שטוח עם glomerular vessels ו-scaling surface - חשבו על Bowen לפני מלנומה. Punch biopsy 4 מילימטר מספיקה לאשר אבחנה. אפשרויות טיפול: 5-FU (5-fluorouracil) טופיקלי, imiquimod, PDT (photodynamic therapy), או excision.

String of pearls pattern הוא דפוס דרמוסקופי בו כלי דם מסודרים בצורת נקודות (dotted) או loops בשורות מקבילות, המזכירות שרשרת פנינים. הדפוס ייחודי ל-CCA ולא מופיע בשום נגע אחר. הוא נוצר כתוצאה מכלי דם דרמליים שמסודרים לאורך rete ridges מורחבים, המוקפים בקרטינוציטים מסוג clear cells עשירים בגליקוגן.

מיקום אופייני: שוק ורגל. מראה קליני: פלאק ורוד-כתום ממוקם עם גבול חד וברור. ללא דרמוסקופיה, CCA אובחן לעתים קרובות כ-psoriasis plaque, eczema nummularis, BCC, או pyogenic granuloma. זיהוי ה-string of pearls pattern חוסך ביופסיה מיותרת ומבדיל CCA מנגעים ממאירים שדורשים התערבות.

כאשר הדפוס קלאסי ואין ספק, מעקב מספיק. אם יש ספק, punch biopsy תראה אפידרמיס psoriasiform עם clear cells חיוביים ל-PAS (Periodic Acid-Schiff), שצובעת גליקוגן בסגול-מגנטה. הצביעה חיובית ב-CCA בגלל גליקוגן תוך-תאי, ושלילית ברוב הנגעים האחרים באבחנה מבדלת.

הסימן הדרמוסקופי הקלאסי של DF הוא central white scar-like patch - כתם לבן מרכזי שנוצר מפיברוזיס דרמלי, המוקף ברשת פיגמנטרית חומה דקה בפריפריה. קלינית, DF תמיד מראה dimple sign חיובי - שקיעה פנימה בלחיצה לטרלית, בגלל פיברוזיס שמושך את האפידרמיס. זה לא קורה במלנומה ולכן הוא סימן קליני מבדיל חשוב.

וריאנט atypical של DF יכול להראות רשת פיגמנטרית לא סדירה, blue-gray areas, ואפילו streaks שמזכירים מלנומה. וריאנט hemosiderotic של DF יציג צבע כחול-אפור כהה עמוק שיכול לחקות blue nevus או nodular melanoma. גם ב-DF אטיפי, יש בדרך כלל לפחות אזור אחד עם white structureless area מרכזי. אם יש ספק, excisional biopsy.

DFSP (dermatofibrosarcoma protuberans) הוא סרקומה עורית low-grade שיכולה לחקות DF. בדרמוסקופיה, DFSP יראה delicate pigment network ללא white center, ולעתים chrysalis structures. הטיפול ב-DFSP שונה לחלוטין: Mohs surgery (שיעור ריפוי מעל 97%) או wide excision עם שוליים של 3 סנטימטר. אבחנה נכונה חיונית.

סימנים שפירים כוללים: קווים מקבילים סדירים, צבע הומוגני חום, ורוחב קבוע. סימנים ממאירים כוללים: irregular lines עם שינוי ברוחב וצבע (brown, black, gray באותו פס), micro-Hutchinson sign (פיגמנט ב-cuticle שנראה רק בדרמוסקופיה), ו-granular pigmentation. Hutchinson sign (פיגמנט ב-proximal nail fold הנראה בעין) הוא סימן מאוחר יותר ומעיד על מלנומה מתקדמת.

כלל ABCDEF לציפורניים: A = Age (40-70, גיל הסיכון), B = Band (brown-black, רוחב מעל 3 מילימטר, גבולות לא סדירים), C = Change (שינוי במראה לאורך זמן), D = Digit (אגודל כף יד או כף רגל - אתרים בסיכון גבוה), E = Extension (Hutchinson sign - פיגמנט שמתפשט מעבר לציפורן), F = Family history של מלנומה.

בכל melanonychia striata חדשה שהתפתחה לאחרונה במבוגר, שמשנה מראה, או עם Hutchinson sign, matrix biopsy חובה. הטכניקה: הרמת proximal nail fold, חשיפת matrix, ו-longitudinal excision biopsy של הפס הפיגמנטרי. שמירה על רציפות matrix חיונית למניעת nail dystrophy. אל תעשו punch של ציפורן - תפספסו את האבחנה.